С момента легализации медицинского каннабиса Израиль превратился в мирового лидера по его курению. При этом разрешение выдается на 1 год, и за этот период ни один врач не знает, что происходит с пациентом - нет наблюдения, нет контроля дозы, а при отказе одного врача продлить рецепт пациенты обращаются к другим, частным образом и за деньги. Недавнее драматическое решение минздрава ввести постепенный (в течение 3 лет) запрет на препараты медицинского каннабиса для курения вызвало бурное обсуждение этой меры. К нему подключились не только пациенты, но и врачи.
Произошедший за последние годы быстрый скачок разрешений на употребление медканнабиса и резкий рост доз заставили минздрав пересмотреть схему и принять беспрецедентную рекомендацию - запретить продажу и курение каннабиса в ближайшие 3 года. За этой рекомендацией скрывается сильное беспокойство насчет привыкания, скудные научные данные и вред для здоровья. Но готов ли Израиль попрощаться с медицинским "косяком"? Не факт, что это случится так быстро.
Для доктора Орена Тене, заведующего психиатрическим отделением в больнице "Ихилов" в Тель-Авиве и директора института психиатрии Mentalix, рекомендации минздрава - не просто регуляторный шаг. Они касаются куда более базового вопроса: не стали ли в Израиле применять медицинский каннабис до того, как накопилось достаточно научных данных?
"Каннабис - это яркий пример того, когда некий общественный запрос и давление со стороны общества намного опережают науку и исследования, - считает он. - Может, у каннабиса как вещества есть определенные терапевтические преимущества, никто не спорит. Но метод, по которому сегодня оказывается огромное давление на врачей ради выписывания рекомендации на него без всякого научного обоснования, свойственного другим лекарствам, неразумен".
Первый пункт, по мнению доктора Тене, касается самой формы употребления: рекомендация курить в рамках лечения абсурдна сама по себе. "Нелогично, чтобы врачи советовали кому-то курить что-либо, - говорит он. - Курение ужасно. Многие курят каннабис с никотином и заодно подсаживаются и на никотин".
Второй пункт - восприятие каннабиса как необходимого средства: употребление каннабиса страдающими посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) воспринимается ими как средство для оптимизации сна, расслабления и поддержки базового функционирования. Однако, по словам доктора Тене, именно в этой области личный опыт пациентов часто не совпадает с научными выводами.
"В психиатрии не хватает информации о пользе каннабиса для больных ПТСР, основанной на двойных слепых исследованиях с доказательствами", - говорит он. По его словам, согласно постановлениям министерства по делам ветеранов США, солдатам с ПТСР не рекомендуется употреблять каннабис, а Американская психиатрическая ассоциация вообще не рекомендует каннабис при любом психиатрическом диагнозе. Самое большое исследование, опубликованное в медицинском журнале JAMA, не нашло разницы в смягчении симптомов ПТСР между употреблявшими каннабис и принимавшими плацебо.
Вместе с тем доктор Тене подчеркивает: популярность медицинского каннабиса не случайна. По его словам, как и другие успокаивающие вещества, он тоже может дать некоторое облегчение, но чаще в краткосрочной перспективе, и не обязательно излечивает само расстройство. "Как и транквилизаторы (бензодиазепины), или как спиртное, каннабис может привести к некоему расслаблению, часто временному, и облегчить симптомы ПТСР - навязчивые мысли и флешбэки, а также снизить повышенную возбудимость, нарушения сна, раздражительность, напряженность и кошмары. Он притупляет симптоматику".
Но даже при облегчении симптомов долгосрочный результат может быть разочаровывающим. "Каннабис не лечит, - утверждает доктор Тене. - И скорее всего со временем придется повышать дозу, поскольку привыкание к его действию вызывает необходимость повышать дозу".
Доктор Тене также утверждает, что иногда каннабис не только не улучшает состояние, но и усугубляет существующие симптомы или даже создает новые проблемы.
"Даже самые серьезные и крупные исследования не нашли вышеупомянутых преимуществ каннабиса, поэтому его употребление довольно рискованно. Иногда каннабис даже усугубляет симптомы ПТСР, усиливает эмоциональное онемение, нарушение функций, замкнутость. Существует повышенный риск психоза у тех, кто употребляет его регулярно, особенно это касается употребления тетрагидроканнабинола (ТНС) - психоактивного вещества в каннабисе, - говорит эксперт. - Важно понимать, что легализация каннабиса способствует его выращиванию в контролируемых и хороших условиях, повышающих процент ТНС в нем. Но при долгосрочном употреблении этих сильнодействующих веществ, помимо психоза, происходит больше случаев депрессии, тревоги и склонности к суициду".
Но проблема не только в том, что употребление каннабиса влияет на мозг или психику. Важно и то, как лечение, призванное облегчить физические страдания, предоставляется по модели, в которой психоактивное вещество порой выдается не так, как остальные лекарства. Доктор Тене говорит: "Это происходит из-за большого давления общественности и организаций, требующих хороших лекарств для лечения ПТСР, которых пока нет в арсенале у врачей. Между тем пациентам нужно как-то облегчить страдания, и давление не ослабевает".
По его словам, желание минздрава облегчить жизнь таким людям привело к созданию необычной модели выдачи разрешений на употребление каннабиса. "Я не даю разрешения ни на одно лекарство и не рекомендую разрешение ни на одно лекарство. Я выписываю рецепт, а здесь у меня отняли эту возможность, - отмечает он. - Когда пациент требует от меня, чтобы я порекомендовал ему каннабис, я никак не могу проверить, наблюдает ли его врач, выдавший ему первичную рекомендацию. Обычно это разовая встреча, на который рекомендация и разрешение на каннабис выдается на год. Я никогда не даю пациенту лекарство на полгода или год без того, чтобы для получения нового рецепта он пришел на проверку - либо ко мне, либо к семейному врачу. В случае с каннабисом - это "сделал и забыл".
Более того, по словам доктора, врач не имеет полного контроля над процессом употребления медицинского каннабиса пациентом. "Мне неоткуда знать, какой каннабис и сколько употребляет пациент, - утверждает доктор Тене. - Сегодня начинают с 20 г каннабиса, но, честно, я не понимаю, почему нельзя начинать с 5 г в месяц. Употребление каннабиса стало очень проблемным и бесконтрольным: если я скажу пациенту, что ему не подходит такое лечение, он попросту обратится к частному специалисту и за деньги получит рекомендацию".
Многие также считают, что психиатры возражают против медицинского каннабиса, работая под давлением "большой фармы" (БигФарма), ведь каннабис - это естественная, дешевая и более безопасная альтернатива. На этот счет доктор Тене говорит: "Во-первых, натуральные вещества тоже могут быть опасными (например, стрихнин) и вызывать привыкание, подобно опиуму и кокаину. Натуральность вещества не делает его безопасным. Просто, на мой взгляд, сегодня экономическое лобби производителей каннабиса гораздо сильнее лобби фармкомпаний, уж точно в отношении старых лекарств с истекшей патентной защитой - таких как Prozac, Cipramil, Serenada, которые никто не продвигает. Это не двигатель их прибыли, в отличие от индустрии каннабиса".
На этом фоне доктор Тене одобряет действия минздрава, даже если пациенты не согласятся с ним. "Я считаю деятельность минздрава очень правильной, - говорит он. - При желании использовать вещество как лекарство следует его унифицировать подобно всем остальным медикаментам - чтобы оно отвечало тем же критериям, выписывалось по рецептам, и уж точно его можно было бы употреблять не в виде курения, а приемлемыми и безвредными способами".
►Сострадание против медицинской осторожности
А вот проф. Шаули Лев-Ран, основатель и академический руководитель ICA - Израильского центра зависимостей и психического здоровья, пытается оценить ситуацию с позиции здоровья общества. По его словам, нельзя опираться только на личный опыт отдельных пациентов, а нужно учитывать, как система здравоохранения принимает решения для больших групп людей.
"Прежде всего, придется балансировать между состраданием и желанием помочь страдающим болями, ПТСР и другими расстройствами здоровья - и беспокойством о негативных последствиях рекомендуемого лечения. Как при любом лечении, важно удостовериться, что есть больше пользы, чем вреда", - говорит он. По его словам, именно здесь возникает одна из главных сложностей вокруг медицинского каннабиса: разрыв между человеком, который чувствует, что лечение помогает ему лично, и системными решениями, основанными на исследованиях на уровне популяции.
"Надо понимать, что решения принимаются на основании исследований, проверяющих целые популяции, - объясняет он. - Кто-то сообщает, что чувствует себя лучше при определенном лечении, а исследование на уровне популяции не подтверждает эффективность лечения, а иногда даже обнаруживает вред.
Это важно, потому что вокруг каннабиса всегда идет эмоциональная дискуссия. Кто-то вполне может сказать: я курю каннабис, и мне это только на пользу, зачем у меня отбирать? И это не значит, что он не прав на индивидуальном уровне, и уж конечно с его опытом не поспоришь. Но на уровне общественного здравоохранения мы принимаем решения, опираясь на знания из самых последних исследований".
Как и доктор Тене, проф. Лев-Ран подчеркивает: курение не может быть частью лечения. Если относиться к каннабису как к медицинскому продукту, эта форма употребления создает внутреннюю сложность. "С одной стороны, курение - самая привычная и доступная форма употребления каннабиса, - говорит он. - С другой, это затрудняет попытки провести медицинскую стандартизацию, ведь у врача нет фактического контроля над дозой".
Кроме того, нельзя игнорировать и проблему зависимости. По словам проф. Лев-Рана, даже если каннабис не считается одним из самых вызывающих привыкание веществ, и даже если часть пациентов испытывают от него реальное облегчение, регулярное, частое употребление каннабиса и особенно препаратов с высоким содержанием ТНС может перерасти у некоторых в проблемный паттерн: растущая потребность, трудность снизить или прекратить, употребление несмотря на нарушение функции, а иногда и самая настоящая зависимость. Поэтому он считает, что лечение каннабисом должно не только помогать пациенту, но и со временем само не превратиться в расстройство.
"Согласно научным данным, 10% людей, употребляющих каннабис, становятся зависимыми, а примерно у 25% потребителей медицинского каннабиса развиваются расстройства употребления, - говорит он. - Чем выше концентрация ТНС, тем выше риск развития зависимости. Кто-то станет зависимым, а кто-то нет, и следует выявить как можно раньше, кто находится в группе риска, и по мере необходимости рассмотреть альтернативные методы лечения".
►Дым остается дымом
При курении каннабиса трудно игнорировать выдыхаемый легкими дым, не важно от чего - сигареты или от медицинского каннабиса. Пульмонолог (специалист по болезням легких) больничной кассы "Маккаби" доктор Эмилия Хардак говорит: "Курение каннабиса стало эпидемией, люди разного возраста курят, не осознавая возможного вреда, причем часто каннабис смешан с табаком".
Она объясняет, что вредно не только активное вещество в каннабисе, но и сам процесс горения, ведь в ходе него высвобождаются токсины - смола, угарный газ и канцерогены. Мельчайшие частицы глубоко проникают в дыхательные пути, вызывают хронический воспалительный процесс и повреждают их структуры. В результате повышается чувствительность к вирусным и другим инфекционным заболеваниям. По сути, вред от курения каннабиса такой же, как от курения табака.
В последние годы накопились данные о связи между курением каннабиса и хроническим поражением легких, хотя масштаб этого еще изучается. "Курение сигарет влияет на развитие таких болезней, как COPD - хронической обструктивной болезни легких, - говорит доктор Хардак. - Но все больше исследований указывают, что курение каннабиса также может влиять на это. Кроме того, обостряется астма, хронический кашель и повторные инфекции. А при рентгене и компьютерной томографии (СТ) грудной клетки обнаруживаются признаки воспалительного процесса, повреждающего легкие".
Поэтому эксперт подчеркивает: даже при медицинском обосновании на лечение каннабисом курение - не всегда правильный способ его употребления. Есть более безопасные альтернативы - ингаляторы, масла и капли - каждому пациенту нужно подбирать метод индивидуально.
►А что насчет онкобольных? Есть другие мнения
Проф. Идо Вольф, заведующий онкологическим отделением в медицинском центре "Ихилов" и декан медицинского факультета имени Грей при Тель-Авивском университете, один из ведущих онкологов в Израиле, наоборот, указывает на преимущества каннабиса: "Многие больные раком используют медицинский каннабис для облегчения болей и симптомов типа тошноты и потери аппетита. Клинический опыт и исследования указывают на значительную пользу у большой части больных".
Он считает, что курение каннабиса имеет практическое преимущество - эффект развивается быстро, достигает пика за короткое время и спадает относительно быстро, что позволяет лучше контролировать интенсивность и время курения, уменьшая риск длительных и нежелательных эффектов.
По его словам, употребление масел каннабиса - особенно у пожилых онкологических больных - часто сопровождается гораздо большим количеством побочных эффектов: слабостью, сонливостью, спутанностью сознания и даже падениями. Усвоение медленное, и у каждого происходит в своем темпе, продолжительность действия долгая, к тому же труднее подобрать дозу и адаптировать лечение. Он утверждает: "Следует разрешить онкобольным курить каннабис под тщательным контролем медиков, четко разъяснив о рисках его употребления.
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер