Прошло 10 лет после того, как Израиль урегулировал медицинское использование каннабиса, и вот 3 мая разразилась драма: специальная комиссия минздрава представила далеко идущие рекомендации - постепенно, в течение 3 лет, прекратить использование и продажу медицинского каннабиса для курения, проявлять повышенную осторожность при лечении посстравматического стрессовго синдрома (ПТСР) и передать всю ответственность больничным кассам для более тщательного наблюдения пациентов. Врачебные рецепты заменят все лицензии, которые требуются сейчас для оформления разрешения на лечение каннабисом.
Причиной для столь резкой смены курса минздрава послужил тот факт, что Израиль резко взлетел на первое место в мире по потреблению медицинского каннабиса в пересчете на число граждан.
Все началось с того, что в 2016 году в Израиле приняли правительственное решение, призванное обеспечить больным надлежащий источник снабжения каннабисом для медицинского использования. 10 лет спустя, когда выяснилось, что Израиль превратился в "сверхдержаву по курению медицинского каннабиса", по указанию гендиректора минздрава Моше Бар Симан Това создали комиссию под руководством доктора Гилада Боденхаймера, главы отдела психического здоровья в министерстве.
Данные, собранные комиссией, тревожны и указывают на тенденцию, далеко перешагнувшую первоначальные намерения. Число обладателей лицензий на медицинский каннабис взлетело с 33.000 в 2019 году до 140.000 – рост более чем в четыре раза.
Но тревожит не только количество – также способ потребления. 87% потребителей курят каннабис, и 98% покупок по лицензии приходятся на его курительную форму. 88% лицензий выданы на высокие концентрации THC (тетрагидроканнабинол – психоактивное вещество в каннабисе), и 62% потребителей потребляют больше 30 граммов. Есть даже те, кто потребляет вдвое больше той дозы и находится под серьезной угрозой развития зависимости. Комиссия отмечает, что это необычные показатели по сравнению с другими странами, где одобрен медицинский каннабис, и выявляет тенденцию повышенного потребления среди мужчин и молодых людей моложе 45 лет.
Доктор Гилад Боденхаймер выразил обеспокоенность и сказал на брифинге для журналистов: "Видим, что потребляемые дозы растут. В частности, при лечении боли, ПТСР и фибромиалгии. Наблюдается все большее использование высоких концентраций THC – психоактивного компонента каннабиса, который дает беспокоящие нас эффекты. Мы находимся на грани очень распространенного использования в форме курения. Из-за этих тенденций мы читаем, что необходимо проверить и изучить вопрос – особенно в свете войны".
►Почему запретить именно курение?
Комиссия минздрава провела шесть продолжительных заседаний, часть из них длилась многие часы. На встречи приглашали больных, представителей профессиональных союзов, а также коммерческие компании. "Мы старались работать в комиссии максимально деликатно и не подвергаться политическим влияниям", – сказал доктор Боденхаймер.
Главная рекомендация – постепенно прекратить использование и продажу медицинского каннабиса для курения в течение трех лет – проистекает из принципиальной позиции комиссии: курение не есть приемлемая медицинская форма. Обоснования: доза и усвоение THC при курении не единообразны, следовательно, нельзя контролировать лечение должным образом; курение поощряет поведение, подвергающее опасности общественное здоровье. Комиссия также установила, что большинство стран, где одобрен медицинский каннабис, уже не разрешают его потребление в форме курения.
В переходный период – до полного запрета – курение разрешат только в исключительных и обоснованных случаях: когда врач рекомендует его после того, как экстракты или ингаляторы не помогли, и с личного одобрения старшего руководителя медицинского подразделения. По окончании периода форму курения заменят ингаляторами с аналогичным действием.
Доктор Боденхаймер подчеркнул: рекомендация, касающаяся курения, будет выполняться поэтапно: "Мы рекомендовали сделать это в течение 3 лет, исходя из понимания, что во многих странах мира, где выдают медицинский каннабис, доля курения очень низка вплоть до почти полного отсутствия. Немало членов комиссии просили сократить время и начать процесс уже в ближайший год. В итоге мы рекомендовали 3 года.
Намерение – попытаться поэтапно создать заменители, такие как ингаляторы, то есть ту же форму, что и курение. В ингаляторе можно точно определить, сколько действующего вещества вдохнул больной, в отличие от курения соцветий, где невозможно понять, что происходит. Намерение – не навредить пациенту, а создать заменители за это время".
Комиссия также рекомендует выбирать по умолчанию минимально возможные дозы и низкие концентрации THC относительно CBD (каннабидиол – не психоактивное вещество каннабиса) в противоположность текущей тенденции.
Кроме того, комиссия рекомендует использовать экстракты каннабиса (например, масляные) насколько возможно и меньше соцветий (из которых сворачивают джойнты). Вместе с тем комиссия рекомендует рассмотреть послабления для некоторых групп населения: старше 75 лет, а также для больных неизлечимой болезнью, чья ожидаемая продолжительность жизни не превышает полгода.
►"Сигналы тревоги"
Значительная часть рекомендаций комиссии касается предотвращения зависимости – темы, которую до сих пор не рассматривали должным образом. Комиссия рекомендует, чтобы в начале каждого лечения врач заполнял с больным анкету для выявления риска зависимости, и определял четкие признаки опасности: прием множества вызывающих зависимость лекарств, повторяющееся давление с просьбой выдачи рецепта, частая смена врачей, постоянное повышение доз и упорный отказ от попытки прекращения.
Когда выявляют "сигналы тревоги" – больной настаивает на определенном лечении не по лечебному плану, проявляет агрессию или практикует переход от одного врача к другому – врач обязан действовать согласно протоколу прекращения лечения.
Комиссия дополнительно рекомендует, чтобы продление рецепта сверх полугода требовало личного визита к рекомендующему врачу и одобрения еще одного подтверждающего врача.
Доктор Боденхаймер из минздрава подчеркивает: "В большинстве ситуаций каннабис – не средство излечения, а симптоматический препарат. Каннабис может помогать при разных симптомах и не может излечивать различные недуги. Общественность иногда думает, что каннабис должен излечить или помочь при болезни, и наша проблема в том, что больной перестает принимать назначенное лечение, полагая, что каннабис выполнит роль терапии".
Отвечая на вопрос Ynet, не признает ли минздрав, что потерял контроль над лицензиями на медицинский каннабис, доктор Боденхаймер ответил: "Я бы не сказал, что мы потеряли контроль над лицензиями. Есть много способов оптимизировать работу с ними. Государство Израиль предоставляет большинство медицинских услуг через больничные кассы. Ясно, что, если возникает ажиотаж вокруг вещества с потенциалом зависимости, риски возрастают, и это нежелательно. Возможно, чтобы запустить эту реформу, требовалось начать с лицензий, а теперь мы говорим о переходе на рецепты. Это необходимая процедура. Я бы не представлял это обязательно как провал. Вероятно, это часть поэтапного процесса".
►Предупреждение: каннабис и ПТСР
В актуальном израильском контексте одна из самых чувствительных рекомендаций касается лечения ПТСР – показания, которое резко выросло с 7 октября 2023 года. Н это расстройство вместе с болевым синдромом приходится более 85% потребления.
Комиссия постановляет, что следует проявлять "повышенную осторожность" при использовании каннабиса по этому показанию. Согласно имеющимся исследованиям – как указали также Федеральное агентство США по контролю за лекарствами и продуктами (FDA) и Национальный совет Израиля по ПТСР – долгосрочный вред доказан, а польза недостаточно подтверждена. Кроме того, существует значительный риск сбоя возвращения к нормальному функционированию.
Вместе с тем комиссия не требует устранить это показание к применению каннабиса, и пострадавшие от ПТСР, которым понадобится медицинский каннабис, продолжат его получать. Минздрав отмечает, что исследование указывает на возможную пользу при определенных симптомах – бессоннице, заметном беспокойстве и навязчивых воспоминаниях – и на уровне отдельных больных есть те, кому это помогает. В этих случаях требуются тщательное наблюдение и сопутствующее лечение с доказанной эффективностью, например психотерапия. Члены комиссии не достигли единогласия по этому вопросу, но согласились, что существующие исследования недостаточно обосновывают оправданность лечения – и требуются дополнительные научные работы.
►Передача лечения больничным кассам
Одна из главных рекомендаций комиссии – передать все лечение с использованием медицинского каннабиса больничным кассам. Минздрав хочет, чтобы реформа рецептов, утвержденная кнессетом 3 года назад и запущенная 2 года назад, распространялась на все показания. Логика, стоящая за этим шагом: медицинское досье каждого гражданина находится в больничной кассе, и лечащий врач может видеть, каковы были разные соображения и какие виды лечения получает больной, чтобы быть в курсе использования каннабиса.
Сегодня значительная часть лицензий выдается вне рамок больничных касс, что затрудняет наблюдение и контроль. Согласно рекомендации, утверждение и выдача каннабиса будут осуществляться только страхующей больничной кассой, которая также должна будет проводить мониторинг эффектов лечения. Комиссия рекомендует дать больничным кассам период подготовки длительностью около года.
В минздраве говорят, что в последние годы, и особенно с начала войны, все больше израильтян сталкиваются с болью, тревогой и психической травмой, поэтому выросло использование медицинского каннабиса. В минздраве заявляют: в свете этих тенденций растет необходимость удостовериться, что лечение, проводимое с помощью каннабиса, действительно помогает и не причиняет дополнительного вреда.
Позиция министерства: "Не отберут лечение у того, кто в нем нуждается, но гарантируют, что это лечение будет дано в правильной и самой безопасной форме".
После представления рекомендаций пройдут обсуждения и подготовительная работа в министерстве для изучения этапов внедрения.
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер