Есть такое лекарство - оптальгин. Так он называется в Израиле, и под этим именем мы его сегодня обсудим. Дело в том, что аналог оптальгина существовал в СССР и есть сегодня в Европе. А вот в Америке такого лекарства нет, потому что с ним связано одно серьезное побочное действие. Поскольку многие люди в Израиле легко принимают обезболивающие таблетки и не видят никакой разницы между оптальгином и, скажем, акамолом, пришло время поговорить, что же это за препарат и почему в США его принимать не разрешают.
Начнем, как я всегда делаю в своих колонках для "Вестей", с теории. Есть такой класс лекарств - анальгетики. Обезболивающие. В эту группу входит множество самых разных с химической точки зрения молекул. Потому что класс этот выделяют по эффекту, а не по строению.
Вы знаете такое лекарство - парацетамол. Я про него совсем недавно писал, когда президент Трамп высказался, что он-де вызывает аутизм, если его принимать во время беременности. Доказательств, кроме истеричных выкриков с галерки, пока нет, кстати. Это не значит, что он не может вызывать аутизм. Но доказательств - нет.
А еще вы знаете адвил и нурофен (в обеих трудится одна молекула - ибупрофен). И еще вы знаете вольтарен и много других лекарств из группы нестероидных противовоспалительных. И все они обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные, как следует из названия.
А еще из относительно простых обезболивающих есть тот самый оптальгин, с которым, смотрите, какая странная штука происходит. Когда мы говорим про парацетамол и его нестероидных "братьев", мы четко можем сказать про точки приложения этих молекул в организме. Нестероидные блокируют первый и второй подтипы энзима циклооксигеназы, парацетамол делает то же, но очень слабо, зато гораздо сильнее - третий подтип.
Все циклооксигеназы ответственны за синтез специфических гормонов - простагландинов, которые вызывают развитие воспаления, правда, не самостоятельно, а вместе со множеством других гормонов. Чтобы вам было понятнее, слово "воспаление" подходит не только к гнойным миндалинам или к занозе в пальце, а к огромному множеству процессов в организме. Все болезни, заканчивающиеся на "ит", вовсе не обязательно инфекционные - это воспаление. Все инфекции - само собой. И многие заболевания, которые вроде бы должны стоять в сторонке и смотреть на воспаление свысока, на самом деле задействуют те же механизмы, что и "банальное" воспаление. С выделением тех же самых гормонов и прочих биологически активных веществ, поскольку это часть их патофизиологии.
С оптальгином же совсем иная история. Мы не знаем толком, как он действует.
То есть существуют разные предположения насчет этого лекарства. Возможно, его метаболиты делают то же самое, что и парацетамол, и нестероидные противовоспалительные, но посредством другого механизма подавления синтеза простагландинов. Возможно, он, как и парацетамол, частично подавляет третий подтип циклооксигеназы. Этот ее вариант более распространен в центральной нервной системе, чем на периферии организма, поэтому иногда оптальгин (как и парацетамол) называют анальгетиками центрального действия.
Есть подозрения, что оптальгин где-то слегка "цепляет" каннабиноидные и опиоидные рецепторы. Это не значит, что наш организм изначально запланирован радоваться каннабису и опию. Это только значит, что молекулы, которые попадают в организм, когда человек курит анашу, или когда ему добрый доктор вкалывает морфий, задействуют определенные механизмы. И поскольку их (эти механизмы) обнаружили, когда исследовали каннабис и опиаты, так их и назвали. Хотя на самом деле то, что попадает к нам из каннабиса или опия, просто имитирует вещества, которые наше тело вырабатывает само собой и без всяких хлопот. А потом выяснилось, что еще две или три дюжины молекул, никакого отношения не имеющих к известным растениям, тоже могут вмешиваться в работу тех же рецепторов. И мы можем их делать в лаборатории и на заводе. Но не менять же теперь добропорядочным рецепторам название.
Поэтому, когда некоторые люди говорят о биологически чистых продуктах и всяких природных радостях, противопоставляя их гадкой химии, то каннабиноиды и морфин - это самое что ни на есть чистое и природное. И можно так подсесть на некоторые природные природности, что мама не горюй.
Возможно, мы имели бы больше информации об оптальгине, если бы он оставался на полках аптек по всему миру, но в 1963 году оптальгин забанила и выкинула с рынка Канада, следом за ней Великобритания, Австралия, Швеция, Норвегия и Франция. А в 1977-м его выгнали с самого большого и богатого рынка лекарств - американского (Federal Register of June 17, 1977, 42 FR 30893). Поэтому, например, в американской литературе вы почти не найдете упоминаний о нем. Нет лекарства - нет проблемы.
Агрессивный подход к оптальгину был вызван несколькими публикациями, указывающими на связь между этим препаратом и такой гадкой штукой, как агранулоцитоз.
Вы знаете, что кровь состоит из жидкой части и клеток. Есть красные кровяные тельца - эритроциты, которые переносят кислород. Есть белые кровяные тельца - лейкоциты, которые трудятся на ниве иммунитета. Лейкоциты делятся на две большие группы. Клетки первой группы несут гранулы в цитоплазме, поэтому называются зернистыми лейкоцитами, или гранулоцитами. Ко второй группе относятся клетки, которые гранул не несут - и это лимфо- и моноциты.
Гранулоциты - это пограничная охрана и силы быстрого реагирования иммунной системы. Нет их - и, здравствуйте, инфекции. Причем это, как в "старые добрые" средние века, когда какой-нибудь король говорил своим солдатам, что дает им город на три дня на разграбление. И вполне терпимые дисциплинированные ландскнехты срываются с катушек и такое творят, что летописцы через 100 лет за голову хватаются. Так и у людей, у которых есть агранулоцитоз - потому что нету гранулоцитов, и вполне "ручные" инфекции творят полный беспредел. И очень успешно и эффективно этих людей убивают.
Когда в 70-е годы стали появляться работы, утверждающие, что оптальгин вызывает агранулоцитоз, естественно, научное и медицинское сообщества ощутили, что у них волосы на затылке встают дыбом. И окно возможностей для лекарства начало стремительно закрываться. Страшно ответственным за принятие решений людям допускать на рынки препарат с такой побочкой. Как с этической точки зрения, так и с экономической. Агранулоцитоз лечить даже в наши дни очень дорого.
Ну а теперь давайте разбираться с цифрами.
Первые исследования агранулоцитоза после оптальгина были проведены в Испании и Бразилии. И этого было достаточно на уровне понимания 70-х, чтобы закрыть лавочку. Но с тех пор утекло много воды и примерно полвека. То, как мы понимаем ситуацию сегодня, изменилось.
В разных странах разная генетика. То, что применимо для испанцев, вовсе не обязательно копируется на англичан, китайцев или арабов. Некоторые популяции более предрасположены к агранулоцитозу, другие - нет. А в случае с оптальгином в США данные были слепо перенесены на свою популяцию без подсчета местной статистики.
Первичные исследования частоты агранулоцитоза, из-за которых и начался весь сыр-бор, были относительно небольшими. Когда ученые попытались повторить проверки в наши дни, вышло, что частота агранулоцитоза после лечения оптальгином значительно меньше, чем это думали несколько десятков лет назад.
Сегодня мы знаем, что у этой проблемы есть иммунные механизмы и генетическая предрасположенность. Например, в Швеции риск агранулоцитоза в среднем по популяции в десятки, если не в сотни раз выше, чем в Греции. Мы также знаем, что можно буквально пальцем указать на некоторые гены, связанные с агранулоцитозом. И если научимся делать быстрые и дешевые тесты на их наличие, то сможем говорить "Моше, оптальгин тебе опаснее, чем большинству людей, не принимай его".
То есть, если подытожить (и вас успокоить), не так страшен оптальгин, как это представлялось, и уж точно запрет на его применение во многих странах был введен… и тут вы подскажете мне правильный термин. Необоснованно? Поспешно? Неправильно? Необдуманно? Зря?
Все мимо.
Умные люди тем и отличаются от глупых, что их решения изменяются, если исходная информация меняется. На том уровне знания, что существовал в 70-е, запрет на оптальгин казался разумной предосторожностью. В наши дни это кажется уже не таким однозначным. Если что, я про США говорю, ведь в Израиле оптальгин, как вы знаете, не запрещен.
Современные данные говорят о риске, если не брать генетически предрасположенные категории людей, примерно 1,5 случая на миллион недель приема лекарства. В том числе исследование, сделанное в Испании (помните, с чего все началось?). Это примерно в 10 раз больше, чем риск агранулоцитоза для нестероидных противовоспалительных или парацетамола, но все равно риск безумно низок.
Существуют вполне употребляемые и назначаемые лекарства, при приеме которых риск развития агранулоцитоза выше, чем у оптальгина, но их с рынка никто не выкидывал.
В наши дни лечение агранулоцитоза намного более эффективно, чем 50 лет назад, и, хотя он и остается очень скверной болезнью, тем не менее у медицины есть что ему успешно противопоставить.
Наконец, оптальгин - достаточно мощное обезболивающее и жаропонижающее лекарство, которое не вызывает привыкания, в отличие от морфия и других опиатов, и по сравнению с ними или с нестероидными противовоспалительными он обладает куда более мягким профилем побочных эффектов. Тогда почему бы и нет?
Мы, конечно, поглядим, что скажет самая главная инстанция по разрешению или запрещению лекарств в США - US Food and Drug Administration (FDA). Но наш с вами суд, полагаю, подсудимого под именем "оптальгин" оправдает за отсутствием состава преступления. Ну, или, если хотите быть педантами, то скажите, что за отсутствием доказательств вины.
И если среди моих читателей найдутся желающие высказаться по поводу биг-фармы, гадких докторишек, которые только и норовят напичкать ни в чем неповинных пациентов лекарствами и таким образом вогнать их в гроб, подсадить на таблетки и… дальше простор для параноидальной фантазии не ограничен, то я буду опечален, обескуражен и не найду приличных слов. Оптальгин - дешевая таблетка, и биг-фарме заработка на нем даже на конфеты не хватит.
И, разумеется, лекарства - полезная штука, когда они нужны, но, если без них можно обойтись без страданий и без вреда для здоровья, то без них нужно обойтись. Это я вам как доктор говорю.