На прошлой неделе президент Трамп поразил мир высказыванием о лекарстве тайленол и его опасности для беременных, потому что оно "вызывает аутизм у детей". В интернете тут же появилась волна бессмысленной псевдоинформации на эту тему. Давайте разберемся, что мы знаем про тайленол, про аутизм и связь между ними.
Тайленол - это коммерческое название препарата, который называется парацетамол, или ацетаминофен. Первое название более принято в Европе, второе в Штатах, а правильное химическое наименование, которое вы забудете сразу, - это N-acetyl-para-aminophenol. Поэтому дальше, пусть нас простит мистер президент, мы будем пользоваться простым термином парацетамол.
►Про парацетамол
Основные эффекты парацетамола - обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий.
Парацетамол входит в состав огромного количества лекарств и сам продается под огромным числом названий. В Израиле это акамол, дексамол, парацет, колд-акамоли, акамол-синус, рокасет, перкоцет, залдиар, мускол, комбодекс и другие.
Важно помнить, что максимальная суточная рекомендованная доза парацетамола для взрослого человека весом более 50 кг составляет 4 грамма. То есть не больше, чем 1 грамм на прием и не меньше, чем 6 часов между приемами. Считается, что если надо принимать парацетамол дольше недели, то надо снизить дозу до 3 г в сутки, но это не железное правило и подлежит обсуждению с доктором. Поэтому, когда вы берете в руки упаковку обезболивающих, жаропонижающих и подобных лекарств, почитайте, что там написано. Найдите слово "парацетамол" или его синоним - слово "ацетаминофен", посмотрите дозировку и посчитайте суточную дозу парацетамола. Чтобы не получилось, что вы принимаете акамол, а если он не помогает, то дексамол. Потому что в итоге такого приема будет передозировка.
Про опасности передозировки парацетамола я напишу очень коротко, буквально в двух словах. Парацетамол в больших дозах гепатотоксичен, то есть вызывает необратимые поражения печени. От него можно умереть, поэтому надо быть очень осторожным. И, кстати, парацетамол надо держать подальше от детей, потому что 4 грамма в сутки - это нормально для взрослого, а в пересчете на вес ребенка это очень много.
Если человек случайно вместо 4 грамм парацетамола принял за сутки 5, то, скорее всего, проблем это ему не сделает. Если человек разово принял таблетку в полграмма парацетамола, а потом еще две, в которых вместе 0,65 грамма, это тоже не трагедия и не причина вызывать домой скорую. Как говорил Жванецкий, не хочу, чтобы меня поняли правильно. Воспримите написанное выше как предупреждение. Не страшно одноразово превысить дозу на 10%. Но играться в передоз не стоит. Не надо понимать меня так, что я разрешаю всем брать дозы больше позволенных. В любой ситуации, если у вас есть хотя бы тень сомнения, посоветуйтесь с доктором или с медсестрой.
Уровень парацетамола в крови определяется без проблем в любой нормальной больнице. Лечение передозировки парацетамола, если его начать в первые часы после приема, эффективно. Короче, это препарат, который может быть опасен, если относиться к нему без должного уважения, но достаточно эффективный, и спектр его побочных эффектов по сравнению с другими препаратами того же действия очень благоприятен.
У парацетамола есть несколько противопоказаний, самым серьезным из них является тяжелое поражение печени, цирроз или гепатит. Впрочем, если у вас или ваших близких есть эта гадость, наверняка они уже находятся под наблюдением гепатолога, и вопрос парацетамола обсуждался с ним достаточно подробно. Диагноз "жировая печень", не сопровождающийся серьезными нарушениями, не является препятствием к приему парацетамола, но если у вас есть сомнения, проконсультируйтесь с семейным доктором.
При беременности парацетамол считается безопасным препаратом. Потенциал парацетамола вызывать аутизм или синдром дефицита внимания у детей проверялся неоднократно, но прямых доказательств не получено. Здесь я бы поставил точку, но господин президент выступил и не просто голословно брякнул что-то невпопад, а сослался на научные исследования. Поэтому давайте быстренько про эти исследования поговорим.
►Про аутизм
Аутизм это… Тут я на секунду остановлюсь и признаюсь: сегодня медицина еще не знает толком, что это. Существуют определения, некие условные и очень расплывчатые рамки, в которые попадает множество разных состояний. Диагностического теста на аутизм (взял кровь, получил результат - вот тебе диагноз) - нет. Существуют определенные паттерны поведения и мышления, но это не дает гарантии диагностики. Я вам обещаю, что напишу про аутизм подробно и по возможности внятно. Пока лишь хочу, чтобы вы поняли: я не пытаюсь нивелировать или преуменьшить проблему, а просто хочу объяснить: говоря об аутизме, мы говорим о состоянии, рамки которого не очерчены, а причина неясна.
В 2024 году шведы выпустили в журнале JAMA (один из наикрутейших медицинских журналов в мире) исследование по 2,5 миллионам детей, родившихся с 1995 по 2019 годы (см. сноску 1). У 186 тысяч из них матери принимали парацетамол во время беременности. Исследование выявило у их детей статистически крайне незначительный риск по аутизму - в 1,05 раза, по ADHD - в 1,07 раза и по задержке умственного развития - в 1,05 раза. Это очень небольшая разница для того, чтобы врачи могли уверенно заявить, что парацетамол опасен для беременных, поскольку вызывает риск аутизма. Для такого заявления подобных статистических данных недостаточно. Возникает вопрос: а что тогда можно принимать? Абсолютно безопасных лекарств нет, а парацетамол по побочным эффектам еще относительно безопасен по сравнению с другими обезболивающими.
Вторая проблема этого исследования - анализ братьев и сестер. То есть если во время одной беременности мать принимала парацетамол, а во время другой - нет. При таких статистических расчетах парацетамол не вызывает вообще никакого увеличения частоты упомянутых проблем. Даже на долю процента. Хотя это довольно сложные материи, анализ братьев и сестер считается более точным. Иными словами, подтвердить, что парацетамол вызывает аутизм или другие проблемы, шведское исследование не смогло.
Cледующее исследование, и именно на него, как я понимаю, ссылается Трамп, - это анализ пуповинной крови у 1000 новорожденных и сопоставление концентрации парацетамола или его метаболитов с риском развития ADHD или аутизма (см. сноску 2). Исследование сделано в Бостоне. Оно охватывает куда меньше пациентов (хотя тысяча и не относится к big data, тем не менее цифра серьезная). Дело в том, что невозможно взять и проверить пуповинную кровь у 2,5 миллиона младенцев - на это уйдет годовой бюджет небольшой страны.
Но, в отличие от предыдущего исследования, в бостонском есть объективный и измеряемый фактор - уровень парацетамола и его метаболитов, а не субъективные сообщения родителей. Это большой плюс. Но есть и заметные минусы.
Во-первых, это когортное исследование из Бостона. То есть популяция ограничена одним географическим ареалом (и свойственной ему генетикой, экологией и особенностям организации здравоохранения).
Во-вторых, уровень метаболитов в момент рождения - это как фотография. То есть запечатленный момент. Мы не можем судить по нему о том, как долго и какими дозами парацетамола мать ребенка лечилась на протяжении беременности.
В-третьих, мы не можем установить причинно-следственную связь потому, что разовый уровень парацетамола и возникновение аутизма или ADHD не обязательно связаны между собой. Есть множество других потенциальных "виновников", например, та причина, по которой женщины принимали парацетамол. Исследование ответов на этот вопрос не дает.
Наконец, принято разделять беременность на три триместра. Если это исследование принять за чистую монету, то оно абсолютно ничего не говорит нам о приеме парацетамола в первом и втором триместрах. Сами авторы делают вывод, что пригвождать парацетамол к позорному столбу рановато, но дальнейшие исследования необходимы.
Наконец, у нас есть третье исследование, и на него тоже ссылается Трамп. Это исследование, проведенное медсестрами, включает более 8000 детей (см. сноску 3). Оно использовало довольно интересный статистический метод отрицательного контроля. Здесь провели сравнение приема парацетамола в течение 4-х лет до беременности, во время и в течение 4-х лет после. Я не буду вдаваться в подробности методики, но смысл был в том, чтобы проверить, важно ли употребление парацетамола конкретно во время беременности.
Полученный результат говорил об увеличении риска в 1,34 раза - но не аутизма, а только ADHD, по сравнению с матерями, не принимавшими парацетамол во время беременности. С точки зрения "напугать" этого недостаточно. Слишком маленькие цифры, слишком маленький риск. С точки зрения "задуматься" - однозначно да.
Но и у этого исследования есть минусы. Я даже не говорю о том, что 8000 сконцентрированных в небольшом регионе детей - это мало для статистики, после которой весь мир сменит направление. Во-первых, вся информация была получена из опросников, то есть мы понятия не имеем, есть у ребенка аутизм или так считает только мама, действительно принимала мама парацетамол или только думает, что принимала, а на самом деле принимала другое обезболивающее - ибупрофен.
Во-вторых, возможно, роль играет не парацетамол, а, например, вирус, из-за которого она его принимала. Или какая-то иная причина. Например, мамы, которые принимали парацетамол, также страдали от токсикоза беременности, или больше курили и употребляли алкоголь, или чаще страдали мигренью либо депрессией. А теперь скажите, люди разумные, почему именно парацетамол здесь первый виновник?
►Про связь парацетамола с аутизмом
Теперь подведем итог.
Прямая связь приема матерью парацетамола с аутизмом или ADHD никак не доказана. Исследования позволяют предположить, что, возможно, некоторая корреляция присутствует, но и только. Доказательств нет и их надо искать. И думать над ними.
Что нам говорит здравый смысл по поводу приема обезболивающих во время беременности? Как и в нормальной жизни. Если без таблетки можно без больших проблем обойтись, без нее нужно обойтись. С другой стороны, полный идиотизм не лечить гипертонию потому, что "я не чувствую повышенного давления и прямо сейчас мне от этого не холодно и не горячо". И полный идиотизм - героически терпеть боль, если это доставляет мучения. Если болит очень сильно, посоветуйтесь с доктором и возьмите таблетки.
Что будет дальше, после выступления Трампа? Решения принимают люди. Иногда они принимают решения на основании четкой информации. Иногда на основании своих предубеждений, своей веры и своего понимания, не всегда рационального. Вполне возможно, что министр здравоохранения США продавит запрет на использование парацетамола беременными женщинами или на официальную рекомендацию не использовать его из-за риска развития аутизма. Сегодняшние опубликованные исследования правильность такого решения не подтверждают. И, если такое решение будет принято, оно будет продиктовано субъективными факторами, не более того.
►Сноски
1). Acetaminophen Use During Pregnancy and Children’s Risk of Autism, ADHD, and Intellectual Disability. Viktor H. Ahlqvist; Hugo Sjöqvist; Christina Dalman et al.l JAMA 2024;331;(14):1205-1214.
2). Association of Cord Plasma Biomarkers of In Utero Acetaminophen Exposure With Risk of Attention‑Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder in Childhood. Yuelong Ji et al, JAMA Psychiatry. 2019 Oct 30;77(2):180–189.
3). Use of Negative Control Exposure Analysis to Evaluate Confounding: An Example of Acetaminophen Exposure and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Nurses' Health Study II, Liew Z, et al. Am J Epidemiol. 2019;188(4):768-775.