Есть ли разница между понятиями "гипертоническая болезнь" и "гипертония"? Разумеется, да. Первое - это болезнь, вызываемая несколькими причинами, и правильное ее название на медицинском языке будет "первичная гипертония", или essential hypertension на английском. Второе - зависит от контекста. И может использоваться как синоним гипертонической болезни или как описание симптома - измеренного повышенного давления. А если вы слышали еще одно слово в связи с этой болезнью - "гипертензия", то это синоним гипертонии. И сегодня мы с вами разберемся, какое давление считается нормальным, а какое - уже требующим лечения.
Так что же такое нормальное давление? Здесь мнения ученых разделились. В США подход строже, и нормой считается до 120/80, пограничное состояние (повышенное) - до 129/80, а первая стадия гипертонии - это 130/80 и выше. В Европе изначально порог гипертонии был определен немного выше. В 2024-м году Европейское кардиологическое общество и Европейское общество гипертонии, которые до тех пор выдавали единые рекомендации, пошли каждое своим путем. Кардиологи сблизились с американцами, а их коллеги, специализирующиеся на гипертонии, остались на прежних позициях: норма - это 140/90.
Почему так? И на основании чего вообще мы, врачи, решаем, что вот такое давление - норма, а эдакое - уже нет. И почему нормы разные?
Вы же в курсе, что Всевышний, когда нас создавал, инструкций по эксплуатации не распечатал и в коробку не вложил. Поэтому ученые берут большие группы людей, не сотни, а иногда сотни тысяч, и делают большую статистику, которая помогает им понять тенденции. А из этой статистики делают выводы. Причем разные люди могут делать выводы по-разному - потому что у них разные подходы, разные методологии, разное видение ситуации, в том числе иной подход к профилактике осложнений. Да и популяции самих пациентов в Европе и США тоже разные.
Итак, мы проверяем, скажем, сто тысяч пациентов на протяжении длительного времени и сравниваем частоту осложнений, ведь нас интересует не сухая цифра давления, а те неприятности, которые они за собой потенциально повлекут. Мы считаем частоту возникновения определенных проблем, таких, как почечная недостаточность, инфаркт, инсульт и так далее. Того, что мы считаем важными осложнениями.
Но прежде чем мы их будем считать, нам важно выбрать правильную популяцию пациентов. К примеру, исключить тех, у кого уже были осложнения, связанные с гипертонией, или тех, кто отказывается от лекарств. Или тех, кто уже принимает препараты, могущие снижать давление, но по другим показаниям. Важно определиться, что именно мы считаем осложнениями, как мы измеряем давление (например, пользуемся ли только больничными валидированными приборами или домашние простые тоже сойдут). Вы, кстати, об этом можете прочитать в предыдущей моей статье про измерение давления. Нам важно спланировать, сколько времени контролируем группы: год или десять лет, и так далее.
Подобных критериев может быть множество, и, как правило, у тех людей, которые планируют исследование, есть свои соображения относительно того, включать или не включать тот или иной фактор. Причины могут быть как чисто научного плана, так и материального или прикладного. Например, те же тонометры. Есть исследования, в которых брались в расчет измерения невалидированных, недостаточно точных аппаратов. Влияет ли этот фактор на точность? Да. Окажется ли исследование без него бесполезным? Нет.
И вот после всего этого ученые делают выводы о том, где опасная грань, за которую ни ногой. И когда лечить, а когда - нет.
Поэтому я могу написать сотню страниц текста о том, как отбирали людей для тех или иных исследований, почему в этой статье есть такое слабое место, а в той - другое. Но я не буду этого делать потому, что хочу, чтобы вы читали мою статью, а не выкидывали в мусор из-за многабукафф. Я просто объясню вам логику тех и других - американцев и европейцев.
►Почему нормы давления в США и Европе разные. И что в Израиле?
Американцы взяли за основу известное исследование SPRINT от 2015-го года и крупные мета-анализы. Их логика заключалась в том, что после превышения 120/80 относительный риск инсультов, инфарктов и смертность уже начинают расти. Мы, напомню, говорим о хроническом, а не о разовых подъемах давления из-за физической нагрузки или стресса.
Европейцы приняли более высокую границу нормы, поскольку задумались еще и о побочных эффектах. Если гипертонию лечить агрессивнее, то и побочные эффекты возникнут раньше. А что у нас там в побочках лечения гипертонии? Правильно, гипотония, обмороки в неположенном месте и в неурочное время. У обмороков - свои последствия в виде травматизма, про обморок за рулем я вообще молчу. Плюс почки… почки, знаете, любят определенное высокое давление, а если оно опускается низко, то их фильтр не фильтрует. Плюс … любой орган страдает от низкого давления и что первым скажет баста - мозг, почки, сердце … я не знаю. И никто не знает. Инструкций, как мы в курсе, нет. Все люди сделаны по-разному.
Вторая причина, по которой европейцы взяли более высокую планку - это доказательства эффективности лечения. При более высоких начальных цифрах, выше 140/90 проще доказать эффект. Если, например, мы взяли 100.000 пациентов со средним давлением 140/90 и через год довели их до 120/80, а в другой группе те же 100.000 пациентов начинали со 130/85 - и тоже дошли до 120/80, - с точки зрения статистики доказать разницу будет проблематичнее.
Поэтому оба подхода имеют свой рационал, здесь нет неправильного или правильного варианта. Возможно, лет через десять, когда накопятся новые данные, мы сумеем сказать, например, что более агрессивный подход сопряжен с суммарно более высоким риском. Но пока данных нам не хватает и делать выводы бессмысленно.
В Израиле используют гибридный подход, но больше тяготеют к европейскому варианту. Мне этот выбор кажется более разумным и осторожным, но, как я уже написал, время покажет.
►Так когда же ставят диагноз "гипертония"?
Теперь, когда мы поняли, с каких цифр начинается повышенное давление, которое надо лечить, я скажу пару слов о том, что такое вообще гипертония.
Как я уже отметил, Всевышний всех нас делает разными. Есть люди, у которых физиологическая норма - пониженное давление. Они могут жить при 90/60 и абсолютно не страдать. В конце концов, мы, врачи, лечим не цифры, а пытаемся предупредить серьезные проблемы в будущем. Некоторые пациенты, кстати, нуждаются в лекарствах, чтобы давление поднять и держать его в рамках нормы. Но есть крайне мало людей, чья физиологическая норма - повышенное давление. И для того, чтобы сказать кому бы то ни было, что его физиологическая и безвредная норма - это то, что для других гипертония, докторам надо изрядно подумать и попотеть. Впрочем, именно для этого и существует доктор. Чтобы определить, надо ли это лечить или здоровее будет не трогать.
Когда мы говорим "артериальная гипертензия" или "артериальная гипертония", мы можем иметь в виду измеренное повышенное артериальное давление. Симптом. Конкретные цифры. А можем использовать для описания гипертонической болезни - в зависимости от контекста. Когда мы говорим "гипертоническая болезнь", мы имеем в виду то, что доктора больше любят называть словами "первичная гипертония" (или "эссенциальная гипертензия").
Существуют вторичные гипертонии и я обязательно про них расскажу чуть ниже, как только мы закончим с терминологией. Иногда вторичные гипертонии тоже засовывают в условную папку гипертонической болезни, хотя это неправильно и непрофессионально.
Наконец, термин "гипертония" может использоваться как для определения конкретных измерений, цифр, симптомов, так и для указания на гипертоническую болезнь, и здесь надо смотреть в контексте.
Теперь, собственно, о первичной и вторичной гипертонии.
То, что мы привыкли называть первичная гипертония, или гипертоническая болезнь - это патологическое состояние, связанное с системным, хроническим повышением артериального давления и сопутствующим поражением кровеносных сосудов. При гипертонической болезни нет четкой и понятной причины, но есть несколько ответственных за нее механизмов.
Это состояние считается мультифакториальным, и, очевидно, вызывается сочетанием следующих факторов, среди которых:
● Генетика
● Нарушение работы эндотелия (внутренней оболочки сосудов)
● Задержка натрия и воды в организме и сбой эндокринных механизмов регуляции
● Перестройка стенок сосудов в сторону меньшей эластичности
● Избыточная активация симпатической нервной системы (сюда же входит стресс, образ жизни, работа по ночам и в постоянном напряжении)
Если вы захотите почитать про это состояние, то увидите, что ученые сегодня определяют подварианты, которые характерны для более молодых (нейрогенный, стресс-зависимый) или более пожилых, связанный с задержкой натрия или с дисрегуляцией контроля, и некоторые другие. Но чистых вариантов практически нет, и всегда есть сочетания того и другого в разных пропорциях, поэтому я не буду морочить вам голову такими вещами.
А вот чем буду, так это вторичной гипертонией. То есть тем, что находится в нише под названием гипертония, но не является гипертонической болезнью. К гипертонической болезни, той самой, о которой я написал выше, относится 85-90% пациентов с повышенным артериальным давлением. А что же остальные?
Абсолютное большинство "остальных" составляют пациенты с патологией почек: хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, поликистоз и много чего еще. Дело в том, что почки - орган очень зависимый от уровня артериального давления. Основная их функция - это фильтр. А фильтр плохо работает, если напора нет. Поэтому, видимо, Создатель (ну, или природа) вложил в почки также и регуляторные механизмы для поддержания этого самого давления. И поэтому стоит почке почувствовать, что ей недостает кровотока, она начинает выделять гормоны, которые этот кровоток должны усилить, поднять артериальное давление. А проблема в том, что при гломерулонефрите, например, почка на голодном пайке и чувствует себя плохо не потому, что давление в организме вообще низкое, а потому, что конкретно она больна. А вот справляется она, как умеет. Оттого и тянет давление вверх. Для нее это какая-никакая, да компенсация. А для человека, у которого эта почка внутри - так себе подарочек.
Отдельная, не совсем почечная, но очень близкая к ней проблема, - это стеноз почечной артерии. Почка недополучает кровь потому, что либо в силу врожденной аномалии, либо в силу приобретенных проблем (атеросклероз, давление снаружи) почечная артерия сужена, а дальше, как и абзацем выше - почка считает, что ее недокармливают, и начинает воевать за свое благосостояние. В отличие от предыдущего - здесь ее недокармливают на самом деле.
Следующая теплая компания - это эндокринные проблемы. Состояния, при которых эндокринные железы, ответственные за выработку повышающих давление гормонов, работают сверхурочно. Я вам дам три примера таких состояний - феохромоцитому (опухоль, чаще доброкачественную) надпочечников, вырабатывающую избыток адреналина и норадреналина, синдром Кушинга - гипертрофию коры надпочечников и избыток кортизола. И первичный гиперальдостеронизм, или синдром Кона, когда надпочечники вырабатывают слишком много альдостерона - гормона, ответственного за удержание натрия и воды в организме.
И, на закуску, у нас пойдут причины, о которых стоит задуматься. Первая - это лекарства. Есть препараты, которые могут повышать давление.
Вторая - это синдром сонного апноэ, которого все больше и больше в наши дни. Да-да, люди, которые сочно храпят по ночам, мешая спать котам и женам/мужьям, чаще развивают вторичную гипертензию из-за постоянной хронической гипоксии и, в конце концов, обзаводятся диагнозом "гипертоническая болезнь", получая все ее осложнения. В современных гайдлайнах сонное апноэ стоит на достаточно высоких позициях в поиске причин гипертонии.
А теперь: что же делать? Как все это лечится? Надо ли лечить первичную и вторичную гипертонии разными лекарствами и почему? Вот об этом поговорим через неделю.