Надо ли во время менопаузы принимать гормоны, и какого типа? Какие обследования следует пройти и к каким врачам обращаться? По этим вопросам существует множество заблуждений и страхов. Навести порядок помогает семейный врач и специалист по менопаузе д-р Ноа Ховав. Она принимает пациенток в специальных клиниках менопаузы (мерпаот ле-гиль маавар) через больничную кассу "Клалит" и в частном порядке, состоит в национальном комитете по вопросам менопаузы и ведет в Тель-Авивском университете курс интернатуры по этой специализации. Д-р Ховав ответила на вопросы журналиста Ynet.
- Доктор, вы семейный врач и в то же время специализируетесь в лечении проблем менопаузы. Но разве этим не должны заниматься гинекологи? Какая тут связь с семейной медициной?
- Все проявления менопаузы так или иначе связаны с семейной медициной, поскольку сопровождаются диабетом, гипертонией, мигренью, тромбозами. У женщин старше 50 лет развиваются хронические болезни - диабет, ожирение, гипертония, гиперхолестеринемия (повышенный уровень холестерина), стеатогепатоз (ожирение печени, кавед шумани). Как семейный врач я могу предложить пациентке лучшие решения, имея знания в области лечения хронических болезней. Например, гинеколог вряд ли пропишет больной антидепрессант Cipralex, я же могу это сделать.
В период менопаузы женщины сталкиваются и с эмоциональными проблемами, также требующими решения. Я не могу измерить толщину слизистой матки, например, но полагаю, что и гинекологам стоит углубить знания в смежных отраслях, чтобы предлагать более всестороннее лечение. За 8 минут, выделенных на прием, невозможно поставить диагноз. Это надо бы объяснить минздраву и больничным кассам. Кроме того, в этой сфере отмечается дефицит кадров, ибо подобная специализация не приносит больших доходов.
- Почему так трудно найти врачей со специализацией по менопаузе?
- Потому что в программе изучения медицины такая специализация не предусмотрена. Я заинтересовалась этой областью в 32 года. Получив диплом врача, я продолжала заниматься этой темой в ходе лечения своих пациентов. Потом стала членом национального комитета по менопаузе, участвовала в конференциях, читала лекции. Вопросами менопаузы обычно занимаются гинекологи, и всем поначалу казалось странным вторжение в эту область семейного врача.
В 2019 году д-р Ноа Ховав и ее коллега д-р Гидон Коперник основали курс изучения медицинских аспектов менопаузы при аспирантуре медицинского факультета Тель-Авивского университета. Обучение на этом курсе прошли 470 врачей, и на каждый новый цикл записываются по 100 человек.
- Кому адресован курс?
- Всем, кто занимается лечением женщин в период менопаузы. 60% мест забронированы для гинекологов и семейных врачей, но в последнем курсе участвовали и терапевты. Кроме того, обучение проходят специалисты альтернативной медицины, диетологи, физиотерапевты со специализацией по тазовому дну, психологи, психиатры, эндокринологи. У нас учился даже провизор (специалист с высшим фармацевтическим образованием, работающий в сфере производства и продажи лекарств) и педиатр. Цель курса - расширить и углубить знания врачей в этой области, чтобы оказывать помощь женщинам могли не только гинекологи, но и семейные врачи. Мы углубляем знания участников курса, чтобы они могли в будущем открывать специализированные клиники менопаузы и оказывать помощь пациенткам на повседневной основе.
- Но где будут работать выпускники курса, ведь в стране есть только 5 клиник менопаузы на миллион с лишним женщин старше 45 лет?
- Это действительно очень мало. Обследование таких женщин не может уложиться в 10 минут, нужно минимум полчаса, но больничные кассы не позволяют врачам тратить столько времени. На последней конференции по менопаузе я участвовала в заседании группы, обсуждавшей эту проблему. Увы, никто не торопится создавать специализированные клиники менопаузы в связи с проблемами логистики и финансирования.
►Из-за ошибочного исследования женщины опасаются гормонов
Журналист задала д-ру Ховав главный вопрос, беспокоящий женщин, - о приеме гормонов, а также об анализах, которые необходимо сдавать в возрасте менопаузы.
- Какие обследования следует проходить женщинам в период менопаузы?
- Нужно сделать анализ на профиль липидов в крови, на сахар и гликированный гемоглобин (HbA1C), общий анализ крови (сфират-дам), уровень железа, функции щитовидной железы (тифкудей балутат ха-трис), уровень витамина В12, функциональные пробы печени и почек. Кроме этого, необходимы анализы кала на скрытую кровь (дам самуй), колоноскопия, маммография, обследование у хирурга-маммолога (хирург-шад), УЗИ женской половой системы и определение плотности костей (цфифут ха-эцем). Все это в первую очередь. После изучения результатов можно подобрать каждой женщине индивидуальное лечение.
- Под лечением вы, скорее всего, имеете в виду гормонально-заместительную терапию. Но опросы показывают, что только 9% женщин принимают гормоны в период менопаузы.
- Во всем виновата статья организации Women's Health Initiative, опубликованная 20 лет назад в медицинском журнале JAMA. В ней утверждалось, что гормоны прогестерон и эстроген могут вызвать рак. Из-за этой статьи женщины из поколения наших матерей перестали принимать гормоны.
- Выводы этой статьи неверные?
- Многолетнее исследование, получившее название "исследование медсестер" и продолжающееся до сих пор (ученые наблюдают за изменением здоровья медсестер на протяжении их жизни), показало минимальный рост заболеваемости раком груди. Но другие исследования показали, что у женщин, принимавших гормоны, существенно смягчаются симптомы менопаузы, снижается сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность.
- Почему же женщины до сих пор опасаются гормонов?
- Опросы показали, что в 90-х годах их принимали 17% женщин, а после 2008 года не удается повысить процент выше 9 в лучшем случае. Опрос кассы "Клалит" в округе Дан показал, что пользуются гормонами лишь 3-5% женщин.
Залог успеха - это индивидуально подобранное лечение, и мы говорим о методе проб и ошибок. По анализу крови нельзя сказать, в каких гормонах нуждается организм, надо попробовать их назначение и оценить результат. Но у нас есть научные данные от углубленных исследований, которые могут помочь принять правильное индивидуальное решение.
►Индивидуальный подход для каждой женщины
- Вы можете привести примеры?
- Например, если у женщины есть предрасположенность к гипертонии, ей можно назначить определенный тип прогестерона, который способствует снижению давления. Если главная жалоба - на снижение либидо, то ей можно прописать лекарство, содержащее тестостерон. При избыточной плотности тканей молочной железы и наследственной предрасположенности к опухолям груди выбираются более благотворно влияющие на железу типы прогестерона. Индивидуальный подбор требуется и для тех, кому удалили яичник или при наличии гена BRCA (он повышает риск рака груди).
Если принимать только эстроген, женщина защищена от рака груди, но уязвима перед раком матки. Но прием прогестерона обязателен только при системном (не местном) приеме эстрогена. Во время менопаузы, когда яичники прекращают выработку эстрогена, ускоряются процессы старения и снижается плотность костей.
Поэтому я рекомендую гормонотерапию хотя бы в течение нескольких лет. Это улучшает гормональный баланс организма и защищает кости от остеопороза. Ко мне на прием приходили женщины, у которых менопауза началась 3 года назад и существенно снизилась плотность костей. Не стоит ждать ухудшения состояния.
- Если с момента прекращения менструации прошло 7 лет, и женщина не принимала гормоны, может ли она начать их принимать?
- Желательно получать гормоны в течение 10 лет с прекращения менструаций или если женщина младше 60 лет. Можно принимать их и позже, но подобрать курс терапии будет труднее.
- В какой форме лучше их принимать - в таблетках, в виде наклейки или геля?
- Каждой женщине можно подобрать это индивидуально из трех существующих лекарственных форм.
►Особые центры для женщин в возрасте менопаузы
"Особое отношение к менопаузе - это не израильская специфика, оно практикуется всюду, - говорит д-р Ховав. - В развитых странах больше озабочены молодостью и деторождением, а интерес к периоду после менопаузы возник недавно. Сто лет назад женщины умирали намного раньше, но сейчас продолжительность жизни выросла на 30 лет, и появились соответствующие проблемы.
Я могу процитировать д-ра Ногу Порат, председателя Ассоциации амбулаторных гинекологов. Она сказала, что все согласны с утверждением о необходимости открытия центров менопаузы и подготовки для них врачей, и в эти центры надо направлять наиболее проблематичных пациенток. Необходимо открыть такие центры в Израиле".
- Вам 52 года. Вы уже ощущаете симптомы менопаузы?
- В последние 10 лет я страдала от предменструального синдрома (PMS), становилась очень нервной. Но уже появились и первые признаки менопаузы, например, я стала сильно потеть по ночам.
- Вы принимаете гормоны?
- До полугода назад я наносила гель Estrogel, и это мне очень помогало. Я начну курс гормонотерапии длительностью в несколько лет, когда полностью прекратятся менструации.
►Биологически идентичные гормоны
"5 лет назад, когда симптомы менопаузы стали доставлять мне сильный дискомфорт, врач прописал мне гормональные таблетки. Но они давали очень сильные побочные эффекты, - описывает журналист собственные ощущения. - И тогда я услышала термин "биологически идентичные гормоны" (хормоним зеим биологит). Мне рассказали, что некоторые врачи их назначают. Это было дорого и сложно, гормоны можно было купить только в одной аптеке в Тель-Авиве, где этот препарат приготовляют на месте, но эффект был замечательным. Симптомы ослабли, и я ожила. Но однажды утром я обнаружила у себя на шее образование размером с теннисный мяч. Я прекратила прием - и образование исчезло, но симптомы менопаузы вернулись.
По последним данным, 40% выписываемых женщинам в США гормонов - это биологически идентичные гормоны. В США они намного более доступны, чем в Израиле, и хотя они не прошли испытаний и не сертифицированы Федеральным агентством США по контролю за лекарствами и продуктами (FDA), объем их рынка составляет 1 млрд долларов в год. Но почему их не исследуют? Женщины, принимающие такие препараты, утверждают, что чувствуют себя намного лучше, чем после обычных гормонов".
"Этот вид гормонов, называемых также сложными, получают из того же сырья, что и обычные, - говорит д-р Ховав. - Но мази на их основе содержат слишком мало эстрогена, и этого недостаточно для профилактики остеопороза или приливов жара. Обычные препараты в этом плане более эффективны. Прогестерон при наружном применении недостаточно хорошо всасывается и не оказывает тот же эффект, как при приеме в таблетках или вагинальных свечах".
- Почему это не исследуют? Ведь это может принести облегчение многим женщинам.
- Когда мы имеем дело с препаратом промышленного производства, нам известно, сколько гормонов есть в одной дозе, сколько и как из этой дозы усваивается, как гормоны взаимодействуют с организмом, когда их концентрация в крови достигает пика, каковы побочные эффекты, и как они влияют на слизистую матки. Когда речь идет о биологически идентичных гормонах, нам это неизвестно, ибо это не было исследовано. Эти препараты не изучали, они не сертифицированы FDA, и наблюдения после курса лечения не велись. И женщины не сообщали об их побочных эффектах.
Возьмем, например, актрису Сьюзан Сомерс, которая была большой поклонницей таких гормонов. Она получала от врача мази на их основе, но в итоге у нее выявили опухоль слизистой матки, поскольку доза прогестерона в этих мазях была недостаточной. Она подала иск против своего врача, и ему на время аннулировали лицензию. Это проблематичные средства. Ни одна ассоциация по вопросам менопаузы в мире не рекомендует их, а некоторые даже предупреждают об опасности их применения.
►Женщины плачут в клинике
- Я усматриваю связь между изменениями в период менопаузы и резкой сменой рода деятельности у женщин в этом возрасте.
- Это известное явление. Очень часто у женщин в возрасте менопаузы возникает кризис рода деятельности. Они уже меньше заняты уходом за детьми, и работа становится для них главным интересом.
Менопауза наступает в середине жизни, и при работе с женщинами надо учитывать и психологические моменты. Работа с такими пациентками приносит большое удовлетворение. Вначале она приходит вся разбитая, а при втором визите утверждает, что ее жизнь изменилась. Женщины плачут в клинике и обнимают меня. Но ждать приема приходится порой по полгода. Это ненормально, что очередь длится так долго. Надо найти более быстрые решения.
- Что должно произойти для изменения ситуации?
- Минздрав и больничные кассы должны понять, что нужно открыть специальные клиники для женщин в период менопаузы и нормально оплачивать труд врачей, чтобы заинтересовать их работой в таких клиниках. Специалист по менопаузе должен владеть знаниями из разных отраслей медицины: гинекологии, ревматологии, эндокринологии, терапии, ортопедии, психиатрии. Если решить все проблемы, работа в этой сфере заинтересует врачей.
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер