Сегодня я продолжу рассказ о самом, наверное, часто встречающемся заболевании - гипертонии. И начну с самого модного ныне упрека: мол, врачи сейчас "лечат только по протоколам", а что внутри у человека происходит - им все равно. В этой статье я попробую объяснить вам, какие сложные процессы мы понимаем под загадочным словом "протокол", когда речь идет о гипертонии. И почему для разных причин повышенного давления существуют свои "протоколы" и как они помогают нам продлевать больным жизнь.
В своей прошлой колонке о гипертонии я упомянул, что абсолютное большинство пациентов с повышенным артериальным давлением страдают от так называемой первичной гипертонии, но около 10% имеют другую причину для этого. Например, почечную или эндокринную, и задача врача - диагностировать ее.
Наивно думать, что доктора всех лечат по протоколам и никого не обследуют. Для пациентов, у которых мы только начали подозревать гипертонию, есть определенные правила обследования, и по этим правилам мы изучаем состояние больного прежде, чем признать первичную гипертонию.
Я не буду здесь излагать все принципы, по которым доктор принимает то или иное решение, и пересказывать вам учебники. Но я помогу вам разобрать все механизмы повышения давления, а потом объясню, почему в разных ситуациях врач выписывает разные лекарства.
►Начнем с азов: система регуляции давления в организме
В нашем организме есть несколько систем регуляции: одни из них срабатывают практически моментально, другие в течение часов или даже дней. Что же это за системы:
• эндотелий и саморегуляция сосудистого тонуса через множество биоактивных веществ, выделяемых сосудистой стенкой, таких как монооксид азота (химическая формула NO);
• рецепторы, расположенные в сосудистой стенке и реагирующие на изменения давления или химического состава крови опосредованно через нервную систему и симпатическую/парасимпатическую регуляцию;
• симпатическая и парасимпатическая нервные системы, те самые норадреналин, адреналин и допамин, которые влияют на тонус сосудов, сердечный ритм и много чего еще, причем симпатическая активирует, а парасимпатическая, как правило, тормозит. Влияют и через кровь (в основном адреналин), и через нервную систему, в которой норадреналин является медиатором нервных импульсов;
• ренин-ангиотензин-альдостероновая система, которая запускается через почки. Помните, в прошлом тексте я писал про то, что если почки не получают достаточно крови, и давление на входе низкое, они начинают более активно вмешиваться в регулировку давления и могут вызвать гипертонию. Здесь у нас подпунктом будет альдостерон, который является дальним родственником кортизола и тоже вырабатывается корой надпочечников, только называется эта группа гормонов не глюкокортикоиды, а минералокортикоиды, потому, что основное влияние альдостерон оказывает на реабсорбцию натрия и воды в почках. Поэтому, например, у людей с низким уровнем калия и резистентной к лечению гипертонией ищут и часто находят избыток альдостерона (первичный гиперальдостеронизм);
• и, раз уж мы сказали это волшебное слово "кортизол", то кортикостероиды вмешиваются в регуляцию артериального давления сразу на нескольких уровнях, хотя, если упростить, то чем их больше, тем выше давление;
• вазопрессин и регуляция осмолярности крови через реабсорбцию воды в почках;
• натрийуретические пептиды, простагландины и прочие гормоны, имя которым - легион;
• и самое главное - это почки. Посредством очень сложной внутренней регуляции почки определяют, сколько натрия и воды надо вывести из организма. Этот механизм отчасти связан с описанными выше гормональными, но лишь отчасти, и является самостоятельным долговременным и медленно реагирующим способом коррекции давления. На английском он называется pressure natriuresis, а на русском обычно используют термин прессорный натрийурез.
Если вы почти ничего не поняли, не пугайтесь: это нормально. Если вы поняли все, то я вас огорчу: вы только думаете, что поняли. Потому что написанное выше - это безумное упрощение, за которое мой преподаватель физиологии велел бы меня трижды расстрелять. Регуляция артериального давления - безумно сложный, многоуровневый и далеко не полностью понятный процесс. Все время обнаруживаются новые и новые нюансы, что дает шанс в будущем увидеть новые эффективные лекарства. Но того, что я перечислил, достаточно, чтобы понять, почему те или иные препараты нашли свое место в регуляции артериального давления, лежат на полках аптек и регулярно выписываются пациентам с гипертонией. С тем или иным успехом.
►Минутку, а что насчет здорового образа жизни?
Многие пациенты спрашивают нас, врачей: а нельзя ли обойтись без таблеток? Поэтому прежде чем писать о лекарствах, хочу сказать пару добрых слов о здоровом образе жизни.
Если у вас обнаружили повышенное давление, и тетя Песя рекомендует вам выкинуть таблетки, заняться спортом, сесть на правильную диету, прекратить жрать соленое, снизить вес, контролировать сахар, а еще бросить курить, то во всем, кроме таблеток, тетя Песя права. Если вы не загоняете себя в спортзал на 8 часов в день, а даете разумные дозированные нагрузки, короче, если применяете штуку под названием "здоровый образ жизни" с головой, а лучше под контролем умного тренера, то это замечательно и в некоторых случаях может избавить вас от необходимости принимать препараты.
Но волшебные контрольные слова здесь "может" и "в некоторых случаях", а не "должно" и "всегда". Поэтому посоветуйтесь со своим доктором. В вашей конкретной ситуации - можно ли дать шанс обустроить свое здоровье без фармакологии. И, если доктор скажет "да", то спросите его, сколько времени оставить на эксперименты.
Если подытожить, то чаще все же без лекарств не обойтись, ЗОЖ - это то, что может позволить снизить риск осложнений, продлить качественную жизнь, принимать, скажем, не 3 таблетки в день, а одну.
И еще одно "лирическое" отступление. Положим, вы храпите. И перестаете дышать на несколько секунд во сне. Это называется "сонное апноэ". И это - причина для развития массы осложнений, в том числе гипертонии, которую можно вылечить иногда без таблеток, просто используя прибор СРАР.
►Лекарства "от давления"
Все описанное выше в основном действует на 1 из 4 факторов, определяющих артериальное давление. Можно сказать, что оно складывается из 4 основных факторов. Я сознательно упрощаю, с точки зрения физиологии это будет не совсем верно, но так мне кажется более понятно, а мы здесь не учебник пишем. Итак, вот наши "четыре мушкетера":
1. частота сердечных сокращений
2. сократимость миокарда
3. тонус сосудов
4. объем циркулирующей крови.
И теперь, когда мы будем говорить об основных препаратах, используемых для лечения гипертонии, мы поймем, как они действуют - хотя это будет довольно грубое описание - и, главное, почему они лежат на полках аптек.
• Ингибиторы ангиотензин-конвертирующего энзима (ACEI или ACEi - angiotensin converting enzyme inhibitors на английском). Ангиотензин - это биоактивное вещество, которое повышает тонус сосудов, задерживает в организме воду и натрий и заставляет сердце работать сильнее. Если мы подавляем его образование, мы получаем все это с точностью до наоборот - снижение сосудистого тонуса, избавление от избытков натрия и воды и щадящий режим для сердца.
Семейство этих лекарств можно узнать по окончанию "прил" в их названиях - каптоприл, эналаприл.
• Блокаторы рецепторов для ангиотензина - родственники первой группы. То есть тот же эффект мы получаем, не снижая выработку гормона, а не давая ему работать.
Названия чаще всего заканчиваются частицей "сартан" - лосартан, вальсартан и пр.
• Диуретики (мочегонные). Их основной эффект - снизить объем циркулирующей крови, некоторые из них при длительном приеме регулируют сосудистый тонус. Это разнородная группа лекарств по механизму действия и эффектам, и я не буду сейчас грузить вас лишней фармакологией.
К этой группе относятся фуросемид (фусид), гидрохлортиазид и спиронолактон. Все три упомянутых лекарства обладают абсолютно разным механизмом действия, и единственное, что их объединяет, - это то, что они выводят мочу.
• Блокаторы кальциевых каналов. Снижают сосудистый тонус, некоторые делают более редким ритм и уменьшают сократимость миокарда.
Названия заканчиваются суффиксом "дипин" - амлодипин, никардипин, нифедипин.
• Бета-блокаторы или блокаторы бета-адренергических рецепторов. Основной эффект - снижение частоты и силы сердечных сокращений. Нет, это не означает ,что мы "душим" работающее сердце. Скорее, мы переводим гиперактивность некоторых отделов сердечно-сосудистой системы в более спокойное русло. Тише едешь - дальше будешь. Раньше эти блокаторы считались препаратами первой линии в лечении гипертонии, но потом откатились в резерв.
Это почти все лекарства, которые заканчиваются на "лол". Только надо смотреть не на коммерческое название препарата. И тогда известный нормитен превратится в атенолол.
• Прямые вазодилататоры. Эти препараты действуют непосредственно на тонус сосудистой стенки, на мышцу, минуя рецепторы и сложные механизмы, и из этой компании сегодня в ходу остался только гидралазин.
• Клонидин, который очень хитро блокирует выброс адреналина и норадреналина.
Это, разумеется, не все, что есть на полках аптек, но это - то, что употребляется чаще всего. А так… я мог бы добавить еще столько же категорий, да и в каждой из описанных выделить подвиды. И еще некоторое количество молекул в дороге к тому, чтобы стать лекарствами. Итак, большинство наиболее употребимых групп вы только что увидели. Хотя…
Хотя есть еще одна вещь. Мужчины с увеличенной простатой получают лечение блокаторами альфа-адренергических рецепторов. И эти препараты формально не назначаются для лечения гипертонии, поскольку сегодня есть более эффективные и безопасные. Но они вполне могут участвовать в общем снижении давления, а в прошлом так вообще были частью схем лечения. И если вы, например, приходите к анестезиологу на прием перед операцией, и он вас спрашивает о лекарствах, которые вы принимаете, а вы считаете таблетки, которые помогают вам писать как в 20 лет, не имеющими значения, то ваше давление может этого анестезиолога неприятно удивить на операции.
►Так что там насчет протоколов?
Теперь один известный миф. "Врачи лечат исключительно по схемам и протоколам, не включая мозги, тупицы эдакие".
Вот что я вам скажу. Протоколы и схемы бывают разные, поэтому если профессор Непонимайло пишет инструкции на основании своего личного опыта, дает схему и требует от своих интернов лечить всех именно так, то это чаще всего песня из разряда художественной самодеятельности. А если два десятка специалистов мирового уровня сели и обработали статистику сотен тысяч или миллионов пациентов, продумали, как правильно подбирать лекарства, поспорили, поругались, выпили цистерну кофе и пришли к общему знаменателю, то это уже хит.
Особенно, если этот протокол не линейный типа "из точки А в точку Б", а ветвящийся. Например, если "А", то лучше "Б", но в ситуации, когда есть диабет, то лучше "В", а, если у нас молодой пациент, то "Г" и так далее.
Ну, и протоколы в данном случае - это примерно как работа духовки: если у вас нет мозгов, то лучше не пользоваться, потому что можно руки обжечь. А если есть, то вы знаете, на каком режиме тушат мясо, а на каком пекут пироги, а потому чуть-чуть подгоняете это под свои индивидуальные нужды - и все выходит "пальчики оближешь".
Сегодня принято начинать лечение с комбинированных препаратов. Считается, что так достигается меньшая доза каждого и меньше побочных эффектов, а давление снижается мягко. Обычно это, например, сочетание ACE - ингибиторов и блокаторов кальциевых каналов, но, опять таки, в зависимости от индивидуальности пациента, его сопутствующих заболеваний, возраста, образа жизни, все должно подбираться конкретно для него.
Если мы запускаем гипертонию и не лечим, то нам остается ждать визита всадников личного апокалипсиса, только их будет не четыре, а гораздо больше. Но все же, четыре первых на очень черных конях - это инфаркт, инсульт, почечная и сердечная недостаточность.
Поэтому берите лекарства и держите ваше давление в пределах нормы. Разумеется, фармакология - это сплошная химия, но я вас утешу. Вы тоже сплошная химия. И я - сплошная химия. Весь мир - сплошная химия.
Но та химия, которая в лекарствах, помогает нам не перейти из разряда органической химии в неорганическую как можно дольше, что уже само по себе не так плохо.