Видели в кино такую сцену: человек получает пулю в руку или в ногу, бежит к доктору - и тот, морща от напряжения лоб, берет уродливые щипцы, сует в рану и долго ковыряется в ней под аккомпанемент мерзотного бульканья? Лицо героя отражает с трудом сдерживаемую муку, поскольку, разумеется, про анестезию никто не вспоминает. Потом пуля с глухим звуком падает на металлический поднос, и все вздыхают с облегчением. Ну а герой тут же выздоравливает и отправляется мочить новых гадов. Меня часто спрашивают: доктор, а в реальности такое возможно? Что действительно происходит с человеком, в которого попало несколько пуль и которого бегом везут в операционную? Что делают врачи в такой ситуации и в какой последовательности?
Начну с того, что люди, которые занимаются лечением травмы - а это не только хирурги, но и анестезиологи, и интенсивисты - как и все другие нормальные люди, стараются сделать свою работу лучше. И вот как изменилось со временем наше понимание того, как надо поступать в первые часы после травмы.
Что происходило с человеком, который попадал в больницу с огнестрельными ранениями лет 30 назад? Он оказывался в приемном покое в нестабильном состоянии. Его галопом везли в операционную, делая самые необходимые минимальные обследования. В операционной хирурги устраняли повреждения. Такие операции длились по многу часов, потом пациента переводили в интенсивную терапию, там его лечили, потом возвращали в операционную, потому что то шов на кишечнике рассыпался, то абсцесс возник...
И тогда доктора задумались, а что можно улучшить. Еще они заметили: чем дольше операция, тем хуже прогноз. Чем больше кровопотеря - тем хуже прогноз. Чем сильнее отклонения от физиологической нормы - тем хуже прогноз.
Поэтому сейчас нам самое время познакомиться с замечательным человеком по имени Майкл Ротондо. Этот человек - хирург, профессор университета в Рочестере. В 1993 году он с соавторами опубликовал статью в престижном издании Journal of Trauma, где раз и навсегда изменил отношение медицины к лечению тяжелых травм.
У Ротондо с бригадой хирургов был на столе пациент с проникающим ранением живота. Задеты оказались многие внутренние органы. У раненого развивался тяжелый шок, но вместо того, чтобы бороться за восстановление целостности всего поврежденного, хирурги решили сделать паузу, как только остановили кровотечение. Пациента перевели в палату интенсивной терапии, где его состояние стабилизировали. Несколько дней спустя, когда его жизни не угрожала немедленная опасность, его взяли в операционную, где починили все, что можно и нужно было починить.
В оригинальной работе Ротондо 1993 года смертность при применении нового подхода снизилась очень существенно. Это было небольшое исследование на 46 пациентов. На первый взгляд, разницы между классическим и новым подходами не было, но когда проанализировали результаты для пациентов с тяжелыми ранениями кровеносных сосудов или нескольких органов, то выяснилось: при традиционном подходе из 9 выжил только один, а при новом - выжили 10 из 13-ти.
И тут, что называется, у докторов широко открылись глаза. Несколько исследователей бросились повторять методику Ротондо - и выяснилось, что она действительно работает. Этот новый подход назвали damage control surgery, или "хирургия контроля повреждений". Следом за ним пришел другой - damage control resuscitation - интенсивная терапия травмы, при которой ищут не восстановления физиологической нормы, но прежде всего - стабилизации пациента.
К идее контроля повреждений привело несколько наблюдений.
Хирурги уже давно знали, что при тяжелой травме печени иногда проще затампонировать поврежденный участок и вернуться к анатомической коррекции через день или два - и результат будет гораздо лучше.
Чтобы было понятнее, приведу такой бытовой пример. Допустим, мы чиним стиральную машину, в которую какой-то придурок разрядил обойму. Сначала нам придется механически залатать дыры в барабане, потом поменять провода и поврежденную электронику и… вуаля, можно снова стирать. Но с человеком работает не так. Во-первых, запчасти так просто не купишь и на "Амазоне" не закажешь. Во-вторых, у человека внутри нет пустот, которые не используются, - каждый орган и каждая ткань несут важные функции. И в-третьих, мы с вами - системы, настроенные на то, чтобы чинить себя самостоятельно. Понятно, что заставить дырку в животе затянуться никто не может, кроме героев фантастических фильмов. Но вот остановить кровотечение - тут наше тело превращается в настоящего биохимического монстра.
Я не буду рассказывать вам в подробностях, как работает свертывающая система крови, это тема для монографий, и не одно поколение студентов стояло на грани самоубийства, пытаясь понять, что следует за чем, почему и какая в этом логика. И вспоминали чью-то непутевую маму.
Но зато сейчас самое время вспомнить понятие "летальная триада". И эта триада, разумеется, состоит из трех компонентов, иначе с чего бы ей быть триадой. Все они взаимосвязаны и перезапускают друг друга в порочный и очень вредный круг. Если этот процесс вовремя не остановить, человек умрет, и не имеет значения, смогли хирурги сшить его толстую кишку или нет.
Итак, знакомьтесь: "летальная триада" - коагулопатия, гипотермия, ацидоз. Давайте пройдемся по ним по порядку.
Как только нарушается целостность сосуда, кровь сворачивается, формируется тромб. И пока речь идет о царапине или небольшой травме, все хорошо. Но когда травма серьезная, система коагуляции оказывается перед отчаянной необходимостью решать задачу, которая ей не по плечу. И она слетает с катушек. Это мы еще забыли упомянуть о кровопотере. То есть представьте себе, что у среднего человека примерно 5 литров крови. Теперь представьте себе, что ему выстрелили в живот, и литр крови он потерял. И у нас остается уже 80% расходных материалов, когда нам надо иметь 180%. Невесело, да?
Свертывающая система - это каскад биохимических реакций, которые регулируются и запускаются специфическими катализаторами, ферментами. Эти реакции заточены на определенные условия - на температуру и кислотность среды. Если температура тела падает, а при травме она падает всегда, даже когда на улице или в помещении совсем не холодно, реакции коагуляции текут медленнее и не так хорошо.
Если возникает ацидоз, то есть смещение кислотно-щелочного баланса в кислую сторону, эти реакции снова страдают. А при чем здесь, спросите вы, ацидоз? Да при том, что при шоке организм начинает вырабатывать энергию крайне неэффективными и дорогостоящими способами, при которых создается огромное количество кислых метаболитов. И эти продукты выкинуть из себя быстро организм не может. Скажете, что он замусоривается или закисляется, - и будете правы. Плюс распад клеток из поврежденных тканей - это тоже супермассивный выброс кислотных продуктов.
Кроме этого, в более кислой среде многие ферменты работают хуже, адреналин тоже хуже связывается со своими рецепторами, и это вызывает дополнительное падение давления. Да и миокард - он тоже очень не любит кислого. В условиях сильного ацидоза сердечная мышца сокращается хуже. Раз так - давление падает, шок усиливается, а с ним усиливается - правильно - тот самый ацидоз.
А теперь смотрите, где у нас порочный круг. Кровопотеря и шок. Коагуляция включается, но работает плохо. Организм продолжает кровить и терять компоненты свертывающей системы, которых и так не хватает. Это углубляет шок. Кислотность растет. Температура, на поддержание которой не хватает ресурсов, падает. Терморегуляция выходит из строя. Плюс, как бы мы ни грели те жидкости, которые получает пациент, это часто будет недостаточно эффективно. Поэтому гипотермия тоже углубляет шок и еще больше сбивает с толку свертывающую систему. Кровопотеря продолжается, это усиливает шок, ацидоз и гипотермию. И так по кругу и безостановочно до конечной остановки всего.
Поэтому и возникла идея не делать слишком много, а ограничиться минимально необходимым. То есть буквально затампонировать то, что необходимо, как можно быстрее остановить кровотечение, наглухо зашить порванный кишечник, не восстанавливая целостность. Просто предотвратить загрязнение.
И бегом в интенсивную терапию. Восстанавливать баланс, чинить ацидоз, согреть, дать те компоненты крови, которых не хватает, выждать время, чтобы все остановилось. И через сутки или двое, когда относительно стабилизируется то, что может стабилизироваться, можно вернуться в операционную и починить все основательно и без спешки.
Стабилизируют тоже с умом. Никто не гонится за цифрами, подходящими под норму. Пациента приводят в состояние нормального функционирования, а не к нормальным показателям давления или пульса. Вы же знаете, что один человек прекрасно живет с давлением 120 на 80, а другой так же прекрасно с 90 на 60, и у обоих все хорошо. Но правда в том, что нам нужны не цифры, а определенный интервал, в котором наш организм чувствует себя в порядке. Так, у большинства людей и при 100/70, и при 130/90 все будет работать как надо. Но и при 90/60 это же большинство, возможно, не окажется способным пробежать 5 км, хотя на нормальную работу почек, сердца и прочих органов им хватит.
Именно поэтому, когда мы делаем попытки стабилизировать раненого в палате интенсивной терапии, мы смотрим на возвращение самых важных физиологических параметров. На то, дает ли пациент мочу, на то, как фильтруют шлаки его почки и печень, на работу системы свертывания - восстанавливается ли она или продолжает хромать, на метаболизм - переходит ли он к нормальному, аэробному, или все еще жжет глюкозу непродуктивно и отравляет себя тем, что создает в этом процессе. Мы смотрим на то, как работает сердце, достаточно ли пациенту собственных адреналина и норадреналина, или надо лить их буквально ведрами, чтобы удержать давление на грани пропасти. Мы смотрим на очень многие вещи, прежде чем принимаем решение сделать то, что на английском называется second look - буквально - второй взгляд. То есть вернуть пациента в операционную, чтобы уже без спешки, когда он стабилен, восстановить уже не функцию, но анатомию.
И тогда, когда отправная точка оказывается где-то в зоне относительной стабильности, а не там, где надо пережить 12-балльный шторм на корабле с дырой в трюме и задыхающимся двигателем, все работает иначе. Иногда очень непросто, но уже без аврала.
Так что доктор Ротондо, спасибо ему, изменил наш подход к лечению травмы. Хотя то, что "тише едешь - дальше будешь", мы вроде бы знали и до него.