Что опаснее для матери и для ребенка - нормальные вагинальные роды или плановое кесарево сечение? Где больше шансов столкнуться с экстренными состояниями и осложнениями? Давайте разберемся.
Поясню сразу: мы говорим только о здоровых женщинах с нормально протекающей беременностью. Не о преждевременных срочных родах, не о внеплановой операции, не о восьмом ребенке - словом, не о нетривиальных состояниях. Когда я без всякой науки подхожу к знакомым гинекологам в нашей больнице и спрашиваю их, что опаснее - обычные роды или плановое кесарево сечение, я получаю в ответ большие глаза и такое выражение лица, будто они говорят с идиотом. "Конечно, роды безопаснее, - говорят они, - ведь кесарево сечение - ящик Пандоры".
Однако сегодня каждые пятые роды в мире завершаются кесаревым сечением. А в некоторых странах - даже каждые вторые. Сегодня в Израиле есть больницы, где женщина может прийти и попросить плановое кесарево без всяких медицинских показаний, и она его получит. (Только не делайте большие и страшные глаза - поверьте, такие больницы есть.)
Но что об этом говорят не "знакомые гинекологи", а наука? Исследования и статистика?
Самая большая проблема таких исследований заключается в рандомизации. В том, чтобы сравниваемые группы были сопоставимы. Нерандомизированные группы сразу ставят исследование под сомнение. Например, в одной из групп средний возраст на десять лет выше. Или индекс массы тела выше на 25%. Или одна группа представлена датчанками, а вторая - индонезийками. Разное состояние здоровья, разная генетика, разные системы здравоохранения и множество других разниц сделают статистические результаты в этих двух группах несопоставимыми.
Если я хочу проверить эффективность нового препарата, я беру две группы пациентов. Я создаю их статистически одинаковыми. По полу, возрасту, заболеваниям и еще 1001 фактору, который сочту важным и нужным. Первая группа получает лекарство, а вторая - плацебо, пустышку. Пациенты не имеют понятия, кто из них получает что. И тот исследователь, который сравнивает и оценивает результаты, тоже не знает, какой из пациентов получает лекарство, а какой - плацебо. Но если я захочу сделать такое же с беременными женщинами, меня спустят со всех лестниц в мире. Невозможно с точки зрения морали, этики, общественного мнения и чего угодно еще взять тысячи рожениц, разбить их на две статистически однородные группы и одну группу оперировать, не спрашивая желания женщин, а другую любой ценой проводить через вагинальные роды.
А теперь обратимся к литературе.
Исследование, опубликованное в 2018 году в медицинском журнале PLOS (Public Library of Science), некоммерческой организации, занимающейся открытым распространением научных знаний, сравнивает результаты примерно 30 миллионов родов. Кесарево сечение сопряжено с меньшим риском недержания мочи (почти в 2 раза) и проблем тазового дна (почти в 3 раза). Это хорошо. Однако дети, рожденные таким способом, чаще родившихся вагинально болеют астмой (в 1,2 раза) и у них в 1,5 раза выше риск избыточного веса. Кесарево сечение оставляет за собой "хвост" из более высокого риска (в 1,3-1,7 раза) различных патологий плаценты в следующую беременность, а это уже риск значительных кровотечений, которые тянут за собой другие осложнения вплоть до потери матки.
Другое исследование из Бразилии, с охватом чуть меньше 10.000 женщин, показало, что кесарево сечение сопряжено с небольшим, но статистически значимым риском госпитализации в реанимации как для матери, так и для ребенка.
C этой статьей перекликается другая, с гораздо большим охватом - около миллиона родов. Это мета-анализ из Великобритании, обобщающий данные по четырнадцати исследованиям. Здесь отмечается почти двухкратное увеличение риска госпитализации в палату интенсивной терапии для новорожденных после кесарева сечения по сравнению с обычными родами. Риск существенно возрастает после 39-й недели беременности. Есть также некоторое увеличение риска смерти новорожденных при кесаревом сечении.
Следующая статья - из Швеции, охват примерно 715 тысяч родов. Сопоставление плановых вагинальных родов с плановым кесаревым сечением. Кесарево сопряжено с более высоким риском инфекций (примерно в 1,7 раза) и более высоким риском тромбоэмболий.
Наконец, огромный статистический анализ двадцати миллионов (!) родов, опубликованный в JAMA в 2019 году. Небольшой, но значимый рост аутизма (в 1,33 раза), синдрома дефицита внимания и гиперактивности (в 1,17 раза), снижения когниции (в 1,89 раза), а также обсессивно-компульсивных расстройств (в 1,49) и расстройств пищевого поведения (в 1,18). Но учтите, что в этих выводах есть подводный камень. Сопоставление проводится ретроспективно, то есть по результатам опубликованных статей. Оно включает и экстренные кесаревы сечения. А экстренное кесарево почти всегда проводится в ситуации, когда плоду угрожает опасность. То есть в абсолютном большинстве срочных кесаревых сечений плод либо испытывает гипоксию, либо находится под угрозой гипоксии. Ткань мозга очень чувствительна к недостатку кислорода, поэтому понятно, что риск нейропсихических проблем у детей, родившихся после существенной гипоксии, может быть выше. Иными словами, все эти описанные выше проблемы (аутизм, гиперактивность и прочее) не обязательно связаны с кесаревым сечением, а могут быть вызваны той проблемой, которая заставила акушеров принять решение о срочной операции.
Все настолько ужасно? Нет. Вот вам еще статья, опубликованная в Американском журнале акушерства и гинекологии за 2023 год. Анализ 15 других публикаций, охват примерно 7000 плановых родов и плановых кесаревых сечений. Кесарево сечение (плановое!) сопряжено с меньшим риском родовой травмы и гипотонии, а также с меньшим риском недержания мочи у матери.
Я могу привести вам еще десятки статей на эту тему. С пугающими цифрами и не менее пугающими доказательствами. Но давайте не будем пугаться, а попытаемся разобраться. И, внимание, я никого ни к чему не уговариваю. Кроме как к проявлению здравого смысла в умеренных дозах.
С теоретической точки зрения плановое кесарево сечение дает возможность извлечь ребенка быстро, без травматичного прохода через родовые пути (хотя в этом процессе есть свой смысл и свое назначение). Нет риска задержки родов, нет риска разрыва матки или разрывов родовых путей, нет риска задержки плаценты и прочих неприятных вещей. Роды могут длиться много часов. Кесарево сечение гораздо быстрее. Наконец, роды могут осложниться и потребовать срочного кесарева. При плановой операции такого риска нет. Вы уже на операции, только не бегом с криками и адреналином, а неспешно, спокойно и без стресса. Суммируя статистику, кесарево сечение сопряжено с меньшей частотой тазовой дисфункции, выпадения тазовых органов и проблем с мочеиспусканием.
С другой стороны, кесарево - это операция. Что добавляет риск от наркоза, шрам на матку и шрам на брюшную стенку. Больше кровопотеря. Больше потенциальный риск инфекций в ране. Процесс заживления - тот еще подарок иногда. Ходить и таскать ребенка, когда у тебя перерезана часть мышц живота - не самое большое удовольствие в мире. Хотя, разумеется, все субъективно и у каждой женщины свой опыт. Тем не менее после обычных неосложненных родов через пару дней можно домой. После кесарева остаются в больнице дольше, и функциональное восстановление тоже занимает больше времени.
Следующая беременность после кесарева сечения несет более высокий риск патологии плаценты (вросшая, предлежащая, отслойка), которая часто осложняется большой кровопотерей. Матка с рубцом имеет более высокий риск разрыва. Да, рубец сегодня можно осмотреть при помощи ультразвука и оценить его зрелость, но он никогда не станет таким прочным и эластичным, как настоящая мышечная ткань.
Если вы ожидаете, что в конце этой статьи я напишу черным по белому: "Все на кесарево сечение!" или "Только вагинальные роды!", то нет. Оба категоричных варианта - изрядная глупость. Когда человек видит мир черно-белым, то чаще всего он просто не умеет смотреть достаточно широко.
То, что надо вынести из написанного выше, - это понимание, что и нормальные роды, и плановое кесарево обладают каждый своим набором проблем и преимуществ. Для здоровой женщины и нормальной беременности совокупная сумма рисков несколько больше при элективном, несрочном кесаревом, чем при вагинальных родах, но это не чудовищно больше. Срочное кесарево и осложненные роды - совершенно другая история.
Если вам придется делать такой выбор, то надо постараться учесть все плюсы и минусы каждого варианта и посоветоваться с гинекологом, который хорошо вас знает, причем желательно с тем, кто будет заниматься вашим родоразрешением. Принять решение, четко зная, к чему каждый из вариантов может привести. Не вообще - а в вашем конкретном случае, учитывая ваш анамнез, ваше состояние здоровья, как физического, так и душевного, и множество других факторов.