Вы наверняка видели в описании эхокардиограммы фразу "фракция выброса", или ejection fraction, или на иврите מקטע פליטה (микта-плита). Одна из моих постоянных читательниц спросила, что это означает, и может ли человек с 35% этого показателя спустя полтора года после инфаркта заниматься реабилитацией.
Если вам лень читать дальше, то ответ будет простым: да. Но если вы хотите разобраться, то…
И для начала - любимое мной лирическое отступление.
Дано: у нас два пациента - Моше Первый и Моше Второй. У обоих этот показатель равен 20%. Моше Первый - тяжелый инвалид. Он с трудом ходит по квартире, спуститься на лифте во двор и сделать сотню шагов для него - подвиг. Каждый день для него мучение. Моше Второй ходит каждый день 2 километра, хоть и не быстро, сам делает покупки в супермаркете и в прошлом месяце ездил с женой в Швейцарию, где его окружали "первоклассные озера, горный воздух и сплошные французы". Там он поднимался на высоту 4000 метров. Разумеется, не пешком. Но разреженный воздух? Меньше кислорода? Это очень тяжело для сердечников, но Моше Второй прекрасно справился, несмотря на цифры фракции выброса.
Теперь следите за руками. 20% - это чертовски низко. Все, что ниже 40%, считается формой сердечной недостаточности с тяжелым снижением сердечного выброса. 20% - это, может быть, уже кандидат в очереди на пересадку сердца. Но Моше Второму пересадка вряд ли нужна. А вот Моше Первому, возможно, не помешает.
►Так что же такое "фракция выброса"
Вы в курсе, что у сердца есть систола, то есть сокращение, и диастола, то есть расслабление. Во время диастолы сердце наполняется кровью, во время систолы выбрасывает ее в артерии. Говоря о фракции выброса, мы, как правило, думаем о левом желудочке, то есть о том, что попадает в аорту и бежит по сосудам ко всем органам. Разумеется, левый желудочек никогда не опустошается до упора, то есть в нем всегда остается какое-то количество крови даже в конце систолы. Если мы измерим разницу в его объеме в самом конце диастолы, когда левый желудочек максимально полон кровью, и в самом конце систолы, когда все, что из него могло быть вытолкнуто в аорту, уже там, мы получим именно это - фракцию выброса.
Иными словами, когда мы говорим о наших двух Моше, мы имеем в виду, что у каждого из них только 20% содержимого левого желудочка попадает в аорту. А у нормального здорового человека - приблизительно 60%.
Давайте еще раз, чтобы не осталось вопросов. У нормального здорового человека левый желудочек сердца с каждым сокращением выбрасывает в аорту примерно 55-70% своего объема, а 30-45% остается в нем. И это состояние называется "фракция выброса равна 60%". У каждого из наших Моше эта фракция составляет 20%, то есть их сердца выдают на гора примерно треть того, что должны были, если бы Моши были здоровы.
Теперь определимся с тем, как можно измерить эту самую фракцию выброса. Сразу скажу: морочить вам голову заумными теориями я не буду. Наука умеет много гитик, а современная медицина знает далеко не один способ определения этого очень важного параметра, но наиболее часто для этого используется эхокардиография. И здесь (барабанная дробь! смертельный номер, исполняется на бис) одним из наиболее простых и доступных в каждой больнице в каждый конкретный момент способов расчета фракции выброса является… опытный глаз.
То есть кардиолог смотрит на размер желудочка в систолу и в диастолу, смотрит, как двигаются стенки во время сокращения, и изрекает примерный процент, например, 20-25%. Что означает - дело швах. Или 50%, что говорит в переводе на человеческий язык, что дела не так уж и плохи.
Я написал "наиболее точным из простых и доступных", что означает, что есть более сложные методики определения, которые точнее и надежнее. Есть так называемый метод Симпсона, он же биплановый метод Симпсона, - это первое, что вы встретите, если будете искать в интернете, и этот метод дает более точные цифры. А еще мы можем послать человека на MRI или другие обследования и получить более точный результат, но такие обследования не всегда доступны и не всегда безопасны. Поэтому эхокардиография плюс кардиолог с опытом все еще вполне в деле.
Почему у одного Моше 20% выражаются в полной инвалидности, а у другого все терпимо, я вам сказать не могу. Надо обследовать и думать. Но могу предположить. Помимо процента, помимо фракции выброса, чистых и незамутненных цифр, в вопросе об эффективном кровоснабжении нас волнует еще множество параметров. Состояние сосудов - как в целом, так и в конкретном органе, другие заболевания, метаболический статус, уровень тренированности и, только не выдавайте секрет, менталитет. Это не то, что всегда делает из первого Моше - Моше второго. Есть и объективные причины, но если нет желания и настроя, то под лежачий камень вода не течет.
Поэтому и тяжесть сердечной недостаточности оценивать надо по двум не вполне зависящим друг от друга шкалам. По цифрам фракции выброса и по функциональному состоянию. И для этого служит шкала Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, которая делит всех нас на четыре функциональные категории:
• класс 1-й - без ограничений при обычной физической нагрузке;
• класс 2-й - легкие ограничения, физическая нагрузка может вызывать симптоматику;
• класс 3-й - значительные ограничения, симптоматика возникает при минимальном усилии;
• класс 4-й - симптомы в покое, неспособен выполнять никакую работу.
Понятно, что класс 4-й - это просто трагедия, а вот наши герои здесь займут разные позиции. Если Моше Первый будет в 3-м или 4-м, то его тезка - в 1-м или 2-м. И это абсолютно разные состояния и разное качество жизни.
И вот мы приходим к самому главному - к тому заданному вопросу. Может ли человек полтора года спустя после инфаркта заниматься реабилитацией, если у него фракция выброса - 35%.
Ответ будет простой. Не может - а должен! Обязан!
А теперь объясню, почему. Наиболее частая причина сердечной недостаточности - это рубцы, возникающие вследствие ишемии. То есть часть мышечной ткани в сердце, миокарде, замещается шрамом, соединительной тканью, тем, что сокращаться не может и не должно. И остальная часть берет на себя максимум возможной работы, но в данном случае не справляется и отрабатывает примерно наполовину (35% вместо приблизительно 60-65%).
Даже сейчас, если человек займется собой и будет, фигурально выражаясь, водить свое сердце в спортзал и осторожно, продуманно и под контролем специалиста тренировать, сердце станет сильнее. Не углубляясь в те изменения, которые с ним случатся в результате тренировок. Скажем только, что результат будет, и будет выражаться в большей выносливости при физических нагрузках и лучшем качестве жизни.
Скажите мне сами, подняться на один этаж - это нагрузка? А если вам надо после 3 ступенек отдохнуть, и воздуха не хватает?
Однако же мы не можем взять сердце, положить его на поднос и отнести на тренировку. Мы идем туда целиком. Так уж мы устроены. Поэтому реабилитация, физическая тренировка - это не только для сердца, это для всего сразу. Когда мы приходим к доктору и жалуемся на одышку при нагрузке, это не означает, что только сердце шалит, а все остальное в состоянии "лучше некуда". Так что приводить в порядок нужно организм целиком, а сердце подтянется по ходу.
Мы, возможно, не сумеем поднять эту злополучную фракцию с 35% до 45% (хотя, может быть, и сумеем). Но мы, во-первых, приучим организм к другому уровню функционирования, дадим ему возможность справляться с нагрузками куда лучше, чем он делал это раньше, а во-вторых, улучшим свое собственное, любимое и важное качество жизни. Что тоже очень неплохо.