В новостях можно услышать фразу: "Истек кровью и умер". Такое случается не только на поле боя, но и в авариях, драках, при несчастных случаях. Наверняка, услышав такую новость, вы задавались вопросами: как спасти человека с кровотечением? Что конкретно делать, если вы увидели истекающего кровью? И главное: при каких условиях кровотечение становится смертельным? Давайте разберемся.
Вы же знаете, что человеческий организм - замкнутая система с точки зрения всего, что происходит с кровью. Она циркулирует, движется по кругу. Наш организм можно представить как большой дом, стоящий на отшибе. Вся вода в трубах проходит через фильтры и снова попадает в те же трубы. Если хозяин дома взял дрель, чтобы повесить картину, и случайно продырявил трубу, у него будет мини-наводнение. Но способ залатать дыру он найдет - или, в крайнем случае, закажет цистерну с водой, чтобы восполнить то, что вылилось. То же и с кровопотерей. Даже если наш пациент потерял литр крови за… ну скажем, за 15 минут, - это неприятно, это создает проблемы, но это все еще будут относительно легко решаемые проблемы. Лишь если медики не будут делать свою работу хорошо и быстро, то от такого кровотечения можно умереть. А если будут, то дело ограничится небольшим ущербом.
Совсем другое дело - травма. Возьмите ту же аналогию с домом, только в этом случае не хозяин сделал дырку в стене, а, скажем, проезжал мимо грузовик, слетел с трассы и снес дому угол. И у нас не одна труба разрушена, а восемь в разных местах. Мало того, назавтра, когда ремонтники законопатят эти трубы, выяснится, что в других местах есть трещины, которых не разглядели в суматохе, а еще - места, в которых закоротило проводку, и так далее.
Если бы человек был домом, то, поверьте, докторам было бы легче. Но - увы. Поэтому аналогия со зданием и трубами хороша до определенного предела. Наше тело состоит не из труб и кирпичей, а из клеток, которые каждая сама по себе - биохимическая лаборатория, и мы еще не вполне четко понимаем, как это работает на таком тонком уровне.
Когда с человеком случается тяжелая травма, это не просто механически разрушенные ткани и органы. Это выброс огромного количества разных биоактивных веществ, резкий, с нуля, старт для множества систем. Несмотря на отчаянные попытки организма компенсировать удар, часто все идет враздрай. В тканях и даже в самой стенке кровеносного сосуда содержатся вещества, которых в норме в крови быть не должно. Как только все это добро вылетает в кровь, у нашей физиологии сносит крышку - и пар бьет до потолка.
При тяжелой травме возникает не просто кровотечение, которое можно восполнить переливанием крови и остановить хирургическими методами. Из-за того, что кровотечение надо остановить во многих местах и сразу, система коагуляции (свертывания) такой нагрузки не выносит. Поэтому развивается состояние, которое называется "индуцированная травмой коагулопатия". Организм теряет кровь, в которой и находятся факторы свертывания. А те, что остаются, расходуются в бешеном темпе, и восполнять расход ресурсов нет. И это одна проблема, но не единственная.
При травме организм очень быстро теряет способность генерировать тепло и поддерживать нормальную температуру тела, развивается гипотермия. Биохимически мы так устроены, что наши ферменты лучше всего работают примерно при 37 градусах. Как только температура тела падает, эффективность коагуляции крови падает вместе с ней. Это не значит, что если мы поехали в Антарктиду и гуляем там при -40, то наша свертывающая система не будет работать адекватно. В Антарктиде мы будем тепло одеты, и наш организм будет поддерживать под восемью слоями одежды нормальную температуру. Но при травме, даже летом, даже, когда на улице вполне тепло, скажем, +20, а организм не вырабатывает достаточно тепла, он охлаждается. И переохлаждается.
Вторая важная штука называется умным химическим словом "ацидоз". Кислотно-щелочное равновесие в организме находится в очень устойчивом балансе, и я не буду забивать вам голову химией, но просто намотайте на ус, что поддержание этого равновесия - чертовски сложная задача, и наше тело справляется с ней на ура, когда у него все хорошо.
Ферменты (кстати, термин "фермент" принят в русскоязычной среде, а на Западе используется слово "энзим") оптимально заточены под нормальный кислотно-щелочной баланс. Но при травме все смещается в сторону большей кислотности, и именно это обозначается словом "ацидоз" - от "ацид" (кислый). Ферменты становятся вялыми, как доктор после дежурства. Вроде бы работают, но медленно и печально. Или не работают вообще.
Гипотермия и ацидоз дополнительно мешают, и очень сильно мешают, системе коагуляции и многим другим системам функционировать. Есть такой термин "триада смерти", в которую входят ацидоз, гипотермия и потеря факторов свертывания.
Очень редко случается, чтобы травма настигла пациента прямо в приемном покое или хотя бы на входе в него. Беда обычно происходит вдали от больниц. И за то время, иногда совсем небольшое, пока приезжает скорая, ацидоз и гипотермия уже успевают развиться. Раненый приезжает к медикам не только с большой кровопотерей и изрядными разрушениями в организме (тут как раз пример с домом вполне к месту), но и с далеко зашедшими и очень тяжелыми проблемами в работе как раз тех систем, которые должны его спасать.
Теперь так. Кровь - это, если очень просто, в первую очередь гемоглобин, который тащит кислород по всему организму. Когда гемоглобина не хватает, то и кислорода не хватает, и все ткани и органы как бы слегка призадушены. И это плохо: ведь тяжело работать, когда от тебя требуется 250% эффективности, а тебя при этом душат. (Я даже не заикаюсь о том, что кроме гемоглобина и факторов свертывания в крови есть еще много важных компонентов, но мы сейчас просто забудем о них, ибо невозможно все вместить в одну короткую статью.)
Как только количество кислорода, приносимого кровью к органам и тканям, начинает снижаться ниже определенного порога, они переключаются на более примитивный и неэффективный тип метаболизма, позволяющий получать хоть какую-то энергию с минимальным расходом кислорода или вообще без него. При этом создается еще больше кислотных продуктов, и вредный ацидоз усиливается еще больше.
Организм, которому отчаянно не хватает крови для своих жизненно важных функций, по возможности перекрывает подачу крови к тем органам, которые воспринимает как не самые нужные. Органы посылают начальство по вполне понятному адресу и, чтобы не умереть совсем, начинают клепать еще больше кислоты.
Вся эта ситуация напоминает замкнутый круг или то, что в авиации называется штопором, когда самолет неуправляемыми кругами несется к земле, а летчик бессилен что-либо сделать.
Именно поэтому медики в таких ситуациях дают жидкость - чтобы заполнить кровеносное русло хоть чем-то. Физраствор и подобные ему смеси не переносят кислорода, но зато временно восполняют объем, позволяя хоть каким-то количествам красных кровяных телец с гемоглобином и кислородом добраться до самых дальних уголков организма. А потом, как только под рукой оказываются кровь и другие компоненты - плазма, тромбоциты и прочее, - все это по мере надобности тоже вливается пациенту. Но первым делом - именно кровь (гемоглобин).
Поэтому так важен "золотой час". Поэтому первым делом надо остановить кровотечение. Лучше всего - прямым давлением на рану. Возможно, я когда-нибудь напишу про это отдельный текст. В последнее десятилетие вышло несколько исследований, показавших, что мы до сих пор неправильно накладывали жгут и что традиционные техники не всегда эффективны. Это привело к разработке новых и более надежных приспособлений. Только не поймите меня неправильно: я не имею в виду, что не надо накладывать жгут, если под рукой ничего современного нет. Глупости! Надо, конечно. Поэтому минимум процедур делается на месте травмы - и бегом в больницу (хотя в конкретных ситуациях конкретные решения могут быть очень разными, в зависимости от множества факторов).
Поэтому быстро дают кровь. Сегодня одним из очень важных и реально спасающих жизни факторов является наличие консервированной крови во многих передовых подразделениях нашей армии. А универсальный донор - это группа О. Лучше минус, но и плюс тоже хорошо. И поэтому, если у вас группа О и нет противопоказаний, то идите и сдавайте кровь. И если другая - тоже.
И еще: поэтому раненого надо укутать и согреть, даже когда на улице совсем не холодно. Хотя летом, в жару, когда асфальт раскален, его надо убрать с асфальта, иначе он рискует получить ожоги в тех местах, где прикасался к дороге.
Когда такой раненый попадает в операционную, хирурги пытаются залатать то, что можно, а мы вливаем кровь и все необходимое. Это звучит просто, но на самом деле переливание крови - довольно сложная процедура. На ее пике мы доходим до литра крови в минуту, и это не только техническая проблема. Можете на досуге взять литровую бутылку, скажем, вина и попробовать опорожнить ее за минуту, перевернув. И это я назвал вам только одну задачу: темп вливания.
Лечить кровотечение при травме - как жонглировать 5-6 предметами в темноте, балансируя на канате. Кровь. Плазма. Крио. Тромбоциты. Кальций. Лекарства. Когда давать. Что давать. В каком порядке давать. Как принимать решения. Как менять только что принятые. Я не драматизирую. Мы, медики, действительно работаем в условиях большого напряжения. Потому что анализы крови, даже самые быстрые, тоже занимают время, и за эти минуты ситуация меняется с чудовищной скоростью. А в результате вы получаете ответ анализа, относящийся к прошлому. В разговоре со студентами я всегда даю пример астрономов, наблюдающих далекие галактики. Вы видите свет, пришедший к вам за бездну времени, вы очень точно знаете, что там было в прошлом, но не имеете никакого понятия о том, что происходит сейчас. Поэтому я и говорю, что мы работаем с кровью, как канатоходцы на канате, который к тому же еще раскачивают хирурги.
Я написал это и подумал: вы можете решить, что этот текст - хвастовство. Попытка показать, как мы круты. Есть такой сочный термин - нарциссизм. Так вот, уверяю вас: за написанным выше есть только одно желание - показать, что вещи, которые кажутся очевидными даже медикам, не всегда очевидны. Не потому, что они недостаточно профессиональны, а потому, что они никогда с этим не соприкасались.
А еще за этим стоят опыт, знания, нервы, ранняя седина, спасенные жизни. И не спасенные жизни - тоже.