Начну с истории, которую обсуждают все медики Израиля. Она произошла 10 января 2020 года в Китае. 20-летняя девушка поехала из Уханя в другой город навестить родителей. Через 3 дня она вместе с родителями и группой родственников навестила еще одного члена семьи, который находился в больнице (не в связи с коронавирусом). Все, кто контактировал с этой девушкой, заразились коронавирусом SARS-CoV-2 и болели в течение 10-14 дней. У них была высокая температура, болело горло, а у двоих развилась пневмония. Впоследствии обследовали и саму девушку. Анализ выявил, что она была вирусоносителем, хотя симптомы у нее так и не появились. Не было ни кашля, ни температуры, анализы крови были в норме, как и результаты компьютерной томографии СТ.
Это иллюстрация к тезису о важности выявления бессимптомных вирусоносителей и определения их процента в населении.
Обычные больные знают, что они больны, и вскоре после появления симптомов обращаются к врачу. У них находят вирус, их помещают в изолятор. Но у бессимптомных носителей нет причин для обследования, поэтому они могут заразить множество окружающих.
Органы здравоохранения проявляют интерес к таким носителям для оценки масштабов заражения населения. Ведь если существенная часть зараженных не имеет симптомов и не обращается ни за помощью, ни за анализами, то выявленные больные представляют собой лишь верхушку айсберга, не отражающую масштабов эпидемии.
Доля бессимптомных вирусоносителей - важный показатель для прогнозирования нагрузки на больницы во время эпидемии.
По оценкам специалистов Совета национальной безопасности Израиля, у 25-50% зараженных болезнь протекает бессимптомно (на графиках, приводимых "Вестями", доля бессимптомных носителей среди выявленных больных составляет около 38%).
Заметим, что есть разница между бессимптомными больными и теми, кто считается таковым на момент обследования.
Китайские ученые наблюдали 24 бессимптомных зараженных, у 5 из которых через некоторое время после выявления вируса появились симптомы. У 12 отсутствовали жалобы на состояние здоровья, но СТ показала, что они заболели. Только у 7 человек вирус не вызвал никаких заметных проявлений болезни. Все эти 24 человека заразили других людей, в основном близких родственников, еще до того, как у некоторых из них появились симптомы.
Другое исследование в доме престарелых в Вашингтоне выявило 13 бессимптомных вирусоносителей, у 10 из которых симптомы появились позже.
При отсутствии простого способа выявления таких людей трудно дать оценку их общему количеству среди населения. Чаще всего они выявляются при исследовании цепочки заражения или при целенаправленном обследовании конкретных групп людей, но данные о доле вирусоносителей среди населения в целом отсутствуют.
Пример исследования цепочки заражения в Китае: к врачам обратился больной с легкими симптомами COVID-19. Выяснилось, что он контактировал с родственниками в округе Хубэй, где зародилась эпидемия. Обследовав родню больного, выявили 3 бессимптомных вирусоносителей. Но подобными обследованиями невозможно охватить все население, особенно в таких больших странах, как Китай.
Иногда удается обследовать большие группы людей при определенных обстоятельствах. Так, из 3700 пассажиров лайнера Diamond Princess, поставленного на карантинную стоянку в Японии после обнаружения 10 больных, зараженными оказались 634 человека. У 328 из них отсутствовали симптомы.
На основании полученных данных японские и американские ученые составили математическую модель, которая показала, что доля бессимптомных вирусоносителей среди зараженных коронавирусом составляет 18%.
Вместе с тем они подчеркнули, что выборка не является репрезентативной, поскольку большая часть пассажиров были старшего возраста. Кроме того, в первую очередь обследовали тех, у кого были симптомы, что повлияло на результат. Ученые полагают, что на самом деле доля бессимптомных вирусоносителей еще выше.
Случайные обследования и оценки
В начале апреля в Австрии обследовали 1500 граждан, отобранных случайным образом. Согласно первоначальному краткому сообщению, не содержавшему статистический анализ, примерно 0,3% населения оказалось зараженным коронавирусом, что более чем вдвое выше реального числа больных с подтвержденным диагнозом на тот момент. Но до сих пор не вышло сообщения, сколько из их числа были бессимптомными вирусоносителями, чтобы оценить их долю в населении. Считается, что их максимальная доля может составить 70% от числа зараженных.
Интересные сведения поступили и из итальянского поселка Во. Первая жертва COVID-19 появилась именно в этом поселке с населением 3300 человек. На поселок наложили полный карантин, в начале которого обследовали 86% жителей, в конце - 72%. Было опубликовано исследование, согласно которому коронавирусом там заразился 81 человек (2,6% населения), у 43% которых не было симптомов или же симптомы были крайне легкими. Причем количество вирусного генетического материала в пробах бессимптомных больных и больных с симптоматикой оказалось одинаковым.
Эпидемиологическое исследование показало, что зараженные, выявленные к концу карантина, заразились либо до его начала, либо во время карантина - от бессимптомных инфицированных членов семьи. Ни один из 234 обследованных детей в возрасте до 10 лет не был заражен, хотя у некоторых были больные родственники.
В школе французского департамента Уаза провели ретроспективный эпидемиологический анализ. В этой школе 25 февраля появился первый французский больной, заразившийся не от людей, приехавших из Китая. В конце марта ученые обследовали с помощью серологического анализа 661 человека из числа персонала, учеников и членов их семей. У 171 человека обнаружили антитела к коронавирусу, что свидетельствовало об их зараженности. Все испытуемые заполнили анкету, где указали наличие, начиная с 13 января, симптомов - высокой температуры, кашля, боли в горле, одышки и т. п. Выяснилось, что 17% испытуемых оказались бессимптомными вирусоносителями (сколько из них детей, в отчете не указано). Возможно, реальная доля бессимптомных носителей ниже, потому что те, кто перенес болезнь в очень легкой форме, просто забыли о недомогании и не указали на него в анкете.
В последнее время появились публикации о серологических анализах на наличие антител к коронавирусу SARS-CoV-2 в крови выздоровевших больных и недиагностированных людей. По первоначальным оценкам, доля тех, у кого болезнь протекала очень легко или вовсе бессимптомно, намного выше прежних оценок и составляет 50% от числа диагностированных больных. Однако эти исследования подвергаются критике из-за возможных ошибочных результатов анализа.
Поступают сведения и от органов здравоохранения разных стран. В конце марта директор американского центра контроля и профилактики заболеваний CDC Роберт Редфилд заявил в интервью СМИ, что доля бессимптомных вирусоносителей составляет 25%. Аналогичные цифры отмечались и при другой коронавирусной инфекции - MERS. Причем доля бессимптомных носителей вируса MERS среди детей была очень высокой и достигала 40-84%.
А как в Израиле
Отчет минздрава от 8 апреля включает в себя перечисление симптомов, вызываемых коронавирусом SARS-CoV-2. Из отчета следует, что у детей до 9 лет, зараженных этим вирусом, отсутствовали любые симптомы на момент обследования, тогда как в других группах доля бессимптомных носителей составляла 4-7%. Обследованию подвергались явные больные и их контакты, так что результаты могут не отражать истинную картину ситуации. Если учесть, что проведенные к тому моменту анализы выявили только 7600 подтвержденных больных, то напрашивается вывод, что число бессимптомных носителей среди зараженных, за исключением маленьких детей, не слишком высоко.
Вместе с тем надежные сведения о числе бессимптомных зараженных в Израиле отсутствуют, и на основании имеющихся данных можно оценить их долю в 25% от общего числа заразившихся вирусом.
Поскольку до сих пор в Израиле выявлено только чуть больше 16.000 подтвержденных больных, предполагается, что истинное число зараженных не выше 19.000. Точная оценка их числа имеет значение для принятия решений о карантинных мерах и для прогноза вероятности второй волны эпидемии. Особенно важно знать, сколько есть бессимптомных носителей среди детей и степень их опасности для членов семьи и других детей, чтобы принять решение о том, когда вернуть их на учебу и на каких условиях.
Перевод: Даниэль Штайсслингер