Они возвращаются с войны внешне здоровыми, но затем начинаются головные боли, головокружения, нарушения памяти, трудности с засыпанием. Обследования не показывают травм мозга, и многим людям с такими симптомами ставят диагноз "посстравматическое стрессовое расстройство". Лишь горстка специалистов в Израиле умеет распознавать нечто совсем иное – mTBI, травму мозга из-за взрывной волны. Этой теме посвящена публикация в Ynet 21 марта.
Статья начинается с описания реального случая. 29 октября 2024 года в Газе боец израильского спецназа А. подорвался на мине-ловушке. Он был эвакуирован под огнем к границе, а оттуда в больницу "Барзилай" в Ашкелоне. Парню пришлось ампутировать ногу, его выписали с протезом и отправили на реабилитацию в больницу "Левенштейн" в Раанане. Но там началось нечто странное.
У А. появились провалы в памяти и затруднения с речью. Семья думала, что это посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Видимые повреждения головы отсутствовали. Только после увольнения из армии в декабре 2025 года, когда А. сделали MRI и специальное обследование мозга в больнице "Асаф ха-рофе", после чего наконец поставили правильный диагноз: взрывная волна вызвала повреждение всей лобной доли мозга.
А пополнил печальную статистику пострадавших с "невидимой" травмой мозга – которую трудно диагностировать и для которой в Израиле нет четкого протокола лечения.
►Что происходит внутри черепа в момент взрыва?
Среди нас находятся бесчисленные военные и гражданские с серьезной травмой, которую нельзя увидеть глазом. Ее профессиональное название – "легкая черепно-мозговая травма" (пгият моах трауматит кала) – не передает тех страданий, которые она причиняет. На поле боя она возникает от ударной волны, вызванной экстремальным изменением атмосферного давления в результате взрыва.
"Во время взрыва мозг сотрясается изнутри, – объясняет проф. Алон Фридман, руководитель исследовательского центра в отделе мозга больницы "Шиба" и проф. нейробиологии в университете им. Бен-Гуриона. – При этом сотрясении повреждаются кровеносные сосуды внутри мозга, а также длинные волокна, соединяющие разные его области".
Проф. Шай Эфрати, руководитель центра гипербарической медицины (лечения в барокамере) в больнице "Асаф ха-рофе" каждый день принимает у себя таких пострадавших. "Большинство ранений на поле боя вызваны взрывами, – говорит он. – Иногда только сама взрывная волна, даже без осколков и удара по голове, производит тот же эффект.
Ударная волна проходит через череп. Она проходит и через каску. У нас есть два слоя мозга – внешний и внутренний; когда сила воздействует на разные слои с разной массой, их ускорение различно и не синхронизировано. И тогда кровеносные сосуды и нервы между двумя слоями растягиваются до разрыва. Когда это происходит, ткань не получает хорошего кровоснабжения и кислорода. Она не умирает, но теряет условия для заживления".
►Нарушение концентрации и кратковременной памяти
Проф. Джозеф Марон занимается проблемой травм головы как врач спортивных команд. "Человеческий мозг состоит из 86 миллиардов нейронов и 100 триллионов синаптических связей, – поясняет проф. Марон. – При ударе по голове эти сети волокон могут разорваться".
Симптомы такой травмы - головокружения, тошноты, сильные головные боли. Затрагивается также и когнитивная сфера. Пострадавшие сообщают о провалах в памяти, серьезных нарушениях концентрации внимания и "тумане" в голове.
Но самый тяжелый удар приходится на психическую и поведенческую сферу. Повреждение мозговых сетей оборачивается крайним беспокойством, депрессией, тревогой, неконтролируемыми вспышками гнева и тяжелыми нарушениями сна.
"Люди, пережившие травму мозга, обычно жалуются на симптомы двух типов, – говорит доктор Хадар Шалев, руководитель службы психического здоровья больницы "Сорока" и заведующий клиникой нейропсихиатрии и лечения черепно-мозговых травм. – Первая – неврологические: головные боли, звон в ушах, иногда тошнота или чувство неустойчивости. Одновременно они страдают от психических и когнитивных симптомов: ощущение тумана в голове, трудности со скоростью обработки информации, нарушение концентрации и кратковременной памяти, сложности с самоорганизацией, чувство тревоги, напряжения и раздражительности, нарушения сна".
Большинство пострадавших выздоравливают спонтанно, без особого лечения. Однако у 25% развивается постконтузионный синдром (тисмонет пост-заазуа моах), который проявится стойкими симптомами и может привести к инвалидности.
С медицинской точки зрения травма классифицируется как "легкая", и так она и называется: mild traumatic brain injury, сокращенно mTBI. Она не угрожает жизни, но резко снижает ее качество. Большинство пациентов с этим диагнозом - молодые люди в возрасте 20–30 лет, находящиеся на пике активности. Когда мозг подводит их, им трудно продолжать нормальную жизнь.
►Исследование, выявившее масштаб травмы
"Мы знаем, сколько людей с ампутированными ногами, сколько тяжелых черепно-мозговых травм, сколько солдат подхватили инфекции и грибки, – говорит проф. Эфрати. – О числе бойцов с легкой черепно-мозговой травмой мы понятия не имеем, потому что никто этого не проверяет".
Никто, кроме исследовательской группы в больнице "Шиба". Результаты их исследования могут изменить подход к реабилитации солдат в Израиле. Исследование, охватившее сотни раненых в бою, раскрывает шокирующую картину: более 70% соответствуют клиническим критериям mTBI, большинство – из-за взрывной волны. Исследованием руководила проф. Рахель Гарднер из больницы "Шиба".
Еще одно исследование, проводимое в эти дни в Академическом колледже Оно, показывает, что явление широко распространено среди солдат срочной службы. Около 20% бойцов, не получивших физических ранений в ходе боевых действий, страдают от легкой черепно-мозговой травмы. Исследователи оценивают, что около 25 тысяч солдат в Израиле страдают от этой травмы в результате войны.
►Проблема ускользает от внимания
Когда солдат поступает в больницу после ранения в бою, его отправляют на СТ головы, чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние, угрожающее жизни. В подавляющем большинстве случаев результат приходит нормальным. Солдата выписывают домой или лечат от более неотложных травм, и он получает официальное заключение, что у него все в порядке. "Структурные изменения в мозге настолько тонки, что их не видно на СТ, и даже на обычном MRI их не видно", – объясняет проф. Фридман.
Результаты в больнице "Шиба" показали, что хотя большинство госпитализированных солдат имели множественные травмы, переломы или ранения грудной клетки, повреждения мозга ускользали от глаз врачей.
Упущение в первые часы порождает пересечение с другим известным диагнозом: посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Пересечение симптомов приводит к тому, что многие пострадавшие от взрывной волны получают неверный диагноз и лечение.
"Солдаты с травмами приходят к нам с синдромом, который четко соответствует критериям ПТСР, но в некоторых случаях мы определяем, что здесь двойная проблема, – рассказывает доктор Мири Кафир, руководитель центра "Шеарим" по лечению солдат с ПТСР в реабилитационной больнице "Реут". – Нередко это сочетается с легкой травмой головы, не оставляющей следов".
Врачи ищут физиологические и неврологические признаки, характерные для травмы мозга. "Главное, что заставляет нас подозревать синдром, – это головные боли, – говорит доктор Кафир. – Когда возникает подозрение на такой компонент, лечение меняет направление".
Врачи во всем мире ищут объективный, быстрый и дешевый способ выявлять легкую черепно-мозговую травму уже в приемном покое Но пока надежных средств диагностики нет.
►Барокамера и бюрократические мытарства
После того как у пациента наконец есть правильный диагноз, необходимо начать правильное лечение. "Ранее считалось, что тот, кто перенес сотрясение мозга, должен лежать в постели и отдыхать 2 недели, – говорит проф. Гарднер. – Нынешний протокол рекомендует относительный отдых в течение суток или двух дома, а затем постепенное и максимально быстрое возвращение к привычной деятельности".
В первые часы и дни после травмы самое важное лекарство, по ее словам, – сон. Это понимание настолько важно, что армия США создала специальные "палатки темноты" вблизи полей сражений, где можно выспаться после травмы. А в ЦАХАЛе? Высокопоставленный источник в медицинской службе честно признает: "У нас нет никакого реального средства на поле боя, которое могло бы количественно оценить силу травмы в реальном времени. Поголовная эвакуация каждого солдата в радиусе взрыва невозможна с оперативной точки зрения. Потребуется еще несколько лет, чтобы выработать полноценное решение". В ответе ЦАХАЛа сообщается, что "каждый солдат, эвакуированный из-за контузии взрывной волной, проходит медицинское обследование, направляется на дальнейшее обследование и медицинское наблюдение в специализированные центры в больницах".
Когда же солдат с контузией попадают в больницу, ему предлагают симптоматическое лечение: головные боли лечат анальгетиками; головокружения и нарушения равновесия лечат с помощью трудотерапии; для нарушений сна подбирают свой протокол. Дело в том, что единого лекарства от собственно повреждения мозга взрывной волной просто не существует.
"Цель – попытаться облегчить симптомы, – говорит доктор Шалев. – На острой стадии, сразу после травмы, мы стремимся дать мозгу отдых, надеясь, что это исправит часть повреждения. Но большинство людей приходят к нам уже после немалого периода страданий. На этом этапе мы помогаем им компенсировать нарушенные когнитивные навыки. Применяем антидепрессанты и транквилизаторы. Тем, кто страдает от стойких когнитивных нарушений, можно давать стимуляторы – препараты для повышения внимания и концентрации.
Нужно понимать: чем дольше такой пациент находится без лечения, тем больше закрепляется поведенческая проблема. Люди с такой травмой могут очень быстро прийти к нездоровым моделям поведения, таким как употребление спиртного и каннабиса. В таких случаях психологическое сопровождение очень важно. При правильном лечении через год после травмы только около 10% будут продолжать страдать от симптомов".
Применяются также новые технологии, включая использование кислорода под высоким давлением как средства восстановления мозговой ткани. Проф. Марон говорит, что важно наладить здоровое питание, физическую активность, сон, отказ от наркотиков и алкоголя, снизить общий стресс, но если это не помогает, гипербарический кислород в барокамере – очень действенный вариант. Он уменьшает воспаление, вырабатывает белок для создания новых нейронов, способствует образованию новых кровеносных сосудов и увеличивает количество стволовых клеток".
В центре гипербарической медицины "Саголь" в больнице "Асаф ха-рофе" лечились около 1000 человек, перенесших сотрясение мозга, несколько десятков из них – солдаты.
►Ограниченное окно возможностей
Высокая концентрация кислорода, поступающего в мозг в барокамере, помогает пробудить спящие нервные клетки, укрепляет нейронные сети и способствует росту новых кровеносных сосудов и нейронов. "В камере давление повышают до 2 атмосфер, со 100% кислородом. При таком уровне растворенного в крови кислорода его достаточно для всех потребностей организма. Кроме того, мы создаем колебания уровня кислорода. Мозг интерпретирует резкое падение как нехватку кислорода и активирует механизмы выживания. Затем стволовые клетки начинают делиться, начинают образовываться новые кровеносные сосуды, а также митохондрии, отвечающие за производство энергии в клетке. Это позволяет запустить процесс заживления мозга", – говорит проф. Эфрати.
Научный истеблишмент не спешит принимать этот метод. Его критики утверждают, что еще не накоплено достаточно доказательств, подтверждающих его эффективность в таких случаях.
Хотя последние исследования подчеркивают, что главное в лечении контузий - это действовать быстро, пока повреждение мозга не стало хроническим, система здравоохранения в Израиле не готова к этому. Лечение пострадавших требует разнопрофильного коллектива специалистов: неврологов, психиатров, логопедов, трудотерапевтов и физиотерапевтов. Все это сегодня недоступно. Также и осведомленность системы о проблеме, говорят эксперты, равна нулю.
Из Ассоциации неврологов в ответ на эту критику сообщили, что основная проблема в лечении пострадавших от взрывной волны – нехватка врачей-неврологов в Израиле. Этот вопрос недавно обсуждался в Национальном совете по травме и неотложной медицине, который консультирует минздрав. Но пока что пациенты сталкиваются с бюрократическими мытарствами: это и походы по разным врачам, и длинные очереди.
Цена промедления астрономическая, даже в экономическом выражении. Проф. Гарднер указывает на комплексное экономическое исследование, которое показало, что на каждый шекель, вложенный в реабилитацию людей с черепно-мозговой травмой в трудоспособном возрасте, экономика возвращает себе 16 шекелей за счет предотвращения инвалидности и возвращения пострадавших в производственную сферу.
Пока что А. проходит комплексную терапию, включающую, помимо лечения в барокамере, помощь психолога и трудотерапевта.
В сокращении. Полностью на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер