Доктор Юрий Супоницкий
(Фото: личный архив)
Некоторые думают, что доктора исключительно сидят в кабинетах в накрахмаленных белых халатах, принимают пациентов и назначают им лекарства. Отчасти это, разумеется, так. Один автомеханик как-то показал мне свои черные от грязи и смазки пальцы и сказал, что я-то как доктор работаю в чистоте. Я спросил у него, случалось ли с ним, что карбюратор вырвало на него плохо переваренным завтраком.
Доктора есть разные и работают они по-разному и в разных ситуациях. И далеко не на все есть протоколы и готовые решения, иначе зачем бы мы были нужны? Сегодня я хочу поговорить о том, как иногда случайная находка, временное решение, принятое в условиях цейтнота просто для того, чтобы получить отсрочку, становится прорывом в медицине и открывает двери там, где, казалось, была глухая кирпичная стена.
Совсем недавно я писал про тактику, которая называется "хирургия контроля повреждений", или Damage Control Surgery, и это один из вариантов такого подхода. Когда доктора "внезапно" обнаружили, что при травме не обязательно приводить рану в идеальный порядок, не надо сшивать все сосуды до последнего - достаточно остановить кровотечение; не надо скреплять все кости - можно зафиксировать их временно, по-быстрому, а точно совмещать потом. То, что действительно необходимо сделать в первые часы, - это решить те проблемы, которые угрожают жизни пациента прямо сейчас. Непосредственно. То, что убьет его через пару часов. Просто стабилизировать состояние, а через пару дней доводить все до ума.
Теперь смотрите. Слово "внезапно" я употребил нарочно. На самом деле, Damage Control Surgery сложилась в результате клинических наблюдений и попыток проверить, можно ли иначе. И это не единственный случай, когда из нестандартного решения родилась новая дорога.
Если вам будет интересно, я начну рассказывать про такие методики.
И начнем мы с Боготы. Это, как вы знаете из географии, столица Колумбии. И место, где стреляют много, часто и охотно. Поэтому практики хоть отбавляй. С другой стороны, если вы работаете в каком-нибудь Цинциннати или Бостоне, скорее всего, у вас под рукой все современные медицинские прибамбасы и в любом количестве. То есть, бедность, конечно, не порок, но сами выберите, где вы хотите лечиться: в Боготе или в Филадельфии.
Поэтому голь на выдумки и хитра, что приходится изворачиваться.
Хирурги в одной из больниц столкнулись с ситуацией, когда закрыть живот невозможно из-за отечного кишечника и дефицита тканей. Просто, чтобы вы представили себе. Организм состоит из деталек, но они не слишком похожи на кубики "Лего". Когда в живот человеку влетает несколько пуль, они, конечно, ломают все на своем пути. Но потом в живот выливается кровь и кишечное содержимое, на горизонте приветливо машет ручкой перитонит, кишечник отекает, печень, брюшная стенка тоже отекают. Если даже хирург удалил полметра кишечника, закрыть такой живот - дело крайне непростое. Ткани, которые отечны и травмированы, легко рвутся. Иди сшей их да так, чтобы держалось, а не расползлось при первом кашле.
Но, на самом деле, это еще полбеды. Если у нас есть упорный и сильный хирург, и отеки так себе, то утрамбовать все внутренности обратно в брюшную полость и заштопать рану наш хирург сможет. Проблемы начнутся потом.
Есть такая штука - внутрибрюшное давление. Пока у нас все в порядке, оно нас не интересует. Но вот, если внезапно по какой-либо причине (а это, как правило, причины искусственные), внутрибрюшное давление начинает расти, то… "Хьюстон, у нас проблема". Во-первых, чем больше давление, тем тяжелее крови течь по капиллярам и очень мелким артериям и венам. Что означает - нет кровотока, нет кислорода, нет питательных веществ и… идите и сами заживляйте свои раны в такой ситуации. Во-вторых, почки. Почкам нужны очень стабильные и комфортные условия, чтобы работать. При высоком внутрибрюшном давлении почки поднимают лапки и перестают фильтровать мочу и выводить шлаки. Почечная недостаточность - тот еще подарочек для пациента с мультитравмой из-за огнестрельного ранения брюшной полости.
Поэтому хирурги в Боготе, когда им понадобилось закрыть живот хоть как-то, а живот никак не хотел закрываться, взяли стерильный пластиковый пакет из-под урологического раствора и закрыли живот им. Получили что-то типа эластичного окошка, заплатки с видом на внутренности. Окошко - важная штука. Не надо открывать живот, чтобы посмотреть, в каком состоянии кишечник. Не все перед глазами, разумеется, но большая часть внутренностей на виду. Есть проблема - надо бежать в операционную. Выглядит нормально или даже терпимо - можно подождать, пока раненого не приведут в относительный порядок.
Таким образом содержимое живота остается внутри, где ему и положено быть. Инфекции поставлен хоть какой-то барьер, и все под наблюдением. Через пару дней отек спадет, хирурги все равно откроют живот - посмотреть, не затаилась ли там в темных и труднодоступных уголках какая-нибудь гадость, а потом закроют его по всем правилам.
Эта штука так и называется - Bogota bag. И она - абсолютно легитимная медицинская практика. Разумеется, есть другие технологии, есть более технологичные способы решения проблемы, но иногда Богота оказывается самым подходящим. И что немаловажно - самым дешевым. Вот так то, что колумбийские врачи придумали в 1984 году просто потому, что у них не было другого выхода, от безысходности, стало вполне приемлемым решением даже в самых крутых больницах.