А давайте поглядим, как наша израильская медицина устроена изнутри. Например, что происходит, если ребенка, которому нет еще года и который не очень умеет глотать, взять и покормить пастой с поджаренным мясным фаршем - вроде того, что называется "спагетти болоньез". Иногда это заканчивается хорошо, но мы возьмем другой случай: ребенок синеет, кашляет и … начинает тяжело дышать. Мама тоже почти синеет и начинает тяжело дышать, хватает ребенка и - бегом в больницу.
В приемном отделении начинается исполнение нехудожественного произведения под названием "Инородное тело верхних дыхательных путей". С точки зрения сухой медицины ситуация описывается просто. Человеческое горло устроено так, что мы можем говорить, дышать и глотать пищу одновременно, но совмещение этих трех процессов требует сложной синхронизации. Младенцы до этой синхронизации еще должны дорасти. Поэтому кормить их тем, что называется "твердая пища", надо постепенно и осторожно.
В нашем случае никто не знает точно, что произошло. Может быть, кусочек пищи упал на голосовые связки, вызвал кашель и легкий спазм дыхательных путей, а потом улетел восвояси в желудок. Или даже вылетел наружу - ведь кашель, знаете ли, это защитный механизм. А может быть, кусочек проскочил через голосовые связки в трахею и упал куда-то в мелкий бронх. Закупорил его, вызвал по дороге кашель и легкий спазм. И будет у нас пневмония. Или не будет, и все пройдет само. А может быть, этот кусочек остался в трахее. А трахея у такого маленького ребенка имеет внутренний диаметр 4-5 мм. Представьте себе неправильной формы кусочек обжаренного фарша, который застрял посередине, отчего воздух проходит с трудом между ним и стенкой трахеи. Повернется кусочек другим боком - и закупорит трахею совсем. Последствия такого исхода, поверьте, вы не хотите знать...
А теперь представьте себе, каково врачам объяснять все это родителям.
Вопрос о том, везти ли малыша в операционную искать что-то в дыхательных путях или нет, находится в юрисдикции ЛОР-врача. У него есть разные способы приблизиться к пониманию, начиная с анамнеза, физикального обследования, клиники и собственного опыта и заканчивая рентгеном (иногда есть прямые или косвенные признаки инородного тела). Можно еще посмотреть оптоволоконным прибором в верхние дыхательные пути выше голосовых связок. Мы не будем обсуждать здесь принятие решения ЛОР-врачом, просто скажем, что он хочет сделать бронхоскопию.
Бронхоскопия - это когда под наркозом или под седацией (хотя грань между этими штуками очень условна иногда) в трахею вводится либо жесткая металлическая трубка, либо оптоволоконный прибор, посредством которых можно разглядеть саму трахею и основные ответвления бронхов и увидеть в них инородные тела. Это достаточно сложная процедура, требующая навыка и сноровки даже для взрослого пациента. Про ребенка младше года я вообще молчу.
И вот ЛОРы решают, что надо бронхоскопию, и мы идем на бронхоскопию. А теперь представим себе, как думает анестезиолог - врач моей профессии. Тем более если он получил еще немного дополнительной информации об этом ребенке, а именно - что тот уже дней пять страдает от вирусной инфекции и еще до истории с фаршем слегка кашлял.
Итак, если мы имеем дело с простым обострением респираторной инфекции, а кусочек фарша улетел в неведомые дали, то это одна история. Очень неприятная, кстати. Мы не любим давать наркозы детям, у которых течет острая инфекция дыхательных путей. В таких ситуациях организм иногда реагирует очень резко на любые вмешательства: можно начать безобидный наркоз, а закончить в палате интенсивной терапии. В такой ситуации действует правило: если состояние срочное, то мы даем наркоз, но если не срочно и можно отложить - то лучше отложить.
Но в ситуации с нашим малышом исключить полностью вариант аспирации (попадания фрагмента пищи в дыхательные пути) мы не можем. Что означает: надо делать бронхоскопию.
Если это инородное тело далеко в бронхах, то большой беды нет. Ну, максимум, что будет, - пневмония. И если для вас "ну, максимум, пневмония" выглядит циничным пренебрежением здоровьем пациента, тогда отмотайте на несколько абзацев назад и почитайте, что написано между строк. И вспомните, что если инородное тело находится в трахее, то при попытке дать наркоз и ввести бронхоскоп оно может сместиться в более нежелательную позицию. И это совсем не то, в чем врачу хочется набирать опыт, особенно с ребенком.
А теперь вспомните, что ребенок недавно ел. Анестезия на полный желудок опасна рвотой и дополнительной массивной аспирацией, и это действительно может стать катастрофой. А еще учтите, что у такого маленького ребенка, как мы говорим на своем сленге, нет вен. То есть анатомически они, конечно, есть, но у малышей мы их почти не видим.
"Нет вены" - это на нашем жаргоне означает "нет катетера в вене". Некуда вводить лекарства, чтобы дать наркоз. И я не хочу здесь устраивать экзамен по анестезиологии, у нас есть всякие варианты, чтобы делать это без открытой вены, но это всегда хуже, чем с ней.
Поэтому, дорогой доктор, соберите волю в кулак, а мозги в то, во что они собираются после 14 часов танцев с саблями по операционной, и объясните родителям риски, не напоминая, как называются люди, которые кормят маленьких детей тем, чем их кормить не положено. Родители и так уже сожрали себя без соли и перца. И попытайтесь дать им понять, что вы сделаете все, чтобы не убить их ребенка, но при этом, да-да, объясните риски, чтобы они поняли, что это потенциально очень опасная ситуация.
Где-то в голове у вас должен быть внутренний голос, который постоянно подсказывает вам, что родители сами знают, что поступили неправильно, что были бы они более разумны, то и не сидели бы с вами на входе в операционную в десятом часу ночи. И ваши объяснения их пугают до безумия, а они уже и без ваших хлопот залезли на самую высокую ветку на дереве, которую только могли найти.
Теперь шаг в сторону. А что у нас говорят всякие научно обоснованные рекомендации?
Разумеется, я помню, что некоторые родители даже гордятся тем, что их дети рано начинают есть твердую пищу. Я еще помню, что у меня в планах написать отдельный текст про то, сколько детей умирает от жевательной резинки, орешков и прочей подобной хрени просто потому, что эти штуки закупоривают им дыхательные пути, и некому оказать первую помощь правильно.
Американская статистика говорит об инородных телах дыхательных путей как о четвертой по частоте травматической причине смерти детей в возрасте до 5 лет и первой в возрасте до года. Детский организм не умеет жевать, глотать и дышать одновременно так же хорошо, как взрослый. И размер кусочков при этом важен. То, что мы легко выкашляем, для маленького ребенка смертельно.
Большинство авторитетных источников не рекомендуют давать детям до 6 месяцев ничего, кроме жидкой пищи, и прикорм вводить осторожно. Одна из наиболее серьезных причин для этого - именно незрелость механизма глотания. И, да, я помню все эти штуки из нашей юности - эдакое негласное соревнование, у кого ребенок первым поел яблочко, а у кого мяско. Мало кто из соревнующихся и хвастающихся думал об опасности.
Кроме незрелости механизма глотания, у маленьких детей есть выталкивающий рефлекс языка, который заключается в том, что, если ребенку ввести в рот ложку, он рефлекторно поднимает язык, чтобы вытолкнуть ее наружу. Обычно рефлекс пропадает после полугода, и его исчезновение считается отмашкой на то, чтобы начинать давать кашеобразную пищу постепенно.
Но и потом, когда рефлекс исчезает, ребенок очень не сразу способен есть твердую пищу. Авторитетные источники сходятся к тому, что твердая пища разрешена не раньше, чем в год, - при соблюдении всех прочих условий и умения глотать. И попытки гнаться за рекордами здесь бессмысленны и опасны. Кстати, идея о том, что, чем раньше вводить разнообразный прикорм, тем меньше будет пищевых аллергий, особо ничем не подтверждена.
Считается, что вводить твердую пищу можно, когда ребенок способен уверенно и самостоятельно сидеть в кресле, контролировать голову и шею (голова у младенцев относительно взрослого человека очень тяжелая, а мышцы слабее), когда его интересует новая пища (например, он тянет пальцы в рот, чтобы изучить их) и умеет показывать, что он хочет или не хочет чего-то. Например, когда ему показывают еду, которая ему нравится, он тянется к ней или, напротив, когда еда ему не нравится, он пытается оттолкнуть ее или отодвигается от ложки. Как правило, интерес к новой пище возникает в районе 6-9 месяцев. Как правило, примерно в возрасте 8 месяцев и старше дети пытаются хватать пищу руками и брать самостоятельно в рот, но, например, удерживать ее двумя пальцами могут только примерно в годик.
Еда, которая заведомо считается опасной для маленьких детей, - это орехи всех видов, целые виноградины, целая морковь и ненарезанные сосиски, попкорн, конфеты. Но, в принципе, любая еда, которая может при жевании оставлять достаточно большие куски твердой консистенции, способные вызвать закупорку дыхательных путей, потенциально опасна. Кстати, можно и важно учить детей разжевывать пищу тщательно.
Если я вас напугал, то хорошо. Это такая тема, в которой лучше перестраховаться, чем потом иметь дело с последствиями беспечности.
И чтобы завершить историю: "наш" ребенок прошел свою бронхоскопию без проблем, легкие у него были чистыми без признаков аспирации. Он отлежал полтора дня в больнице и был выписан домой. А если у анестезиологов по ходу прибавилось несколько седых волос, то это можно считать профессиональным риском.