Сейчас, когда на пороге суровая израильская зима с не менее суровыми израильскими соплями и гриппами, лекарства адвил и нурофен улетают с аптечных полок быстрее, чем птицы летят в теплые края. Мы используем оба этих препарата, хотя адвил и нурофен содержат одно и то же активное вещество - для снятия боли и температуры. Но если вы поищете статистику по самым опасным препаратам, то их семейка будет в лидерах. Может, не получит медали за первое место, но за призы поборется. Поэтому сегодня мы поговорим с вами о группе лекарств, которые называются "нестероидные противовоспалительные препараты" и об их побочных эффектах.
Но начнем с ее основателя. Зовут его аспирин, хотя это кличка. А настоящее имя - ацетилсалициловая кислота. Оно произошло от названия на латыни ивы - Salix. В коре ивы содержится много салициловой кислоты. Древние медицинские авторитеты вроде Гиппократа лечили корой ивы боль и жар. Впервые салициловую кислоту выделили еще в XVIII веке. А в XIX веке научились синтезировать в промышленных количествах. Позже догадались салициловую кислоту ацетилировать для большей стабильности, и получилась ацетилсалициловая кислота, она же аспирин. Название "аспирин" сложилось из "а" - от "ацетил", "спир" от латинского Spiraea ulmaria - другого растения, таволги, из которой тоже получали салициловую кислоту, и "ин" - типичный суффикс в немецком (и английском) для всяких лекарств и биологических молекул. В медицинских источниках ацетилсалициловую кислоту сокращают до английского ASA.
Аспирин вызывает раздражение слизистой оболочки желудка вплоть до образования язв. Поэтому первое поколение нестероидных противовоспалительных препаратов составили всякие примитивные салицилаты натрия. А вся семейка удостоилась сокращения NSAIDs - NonSteroidal AntiInflammatory Drugs. Или на русском - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Химия продвигалась, и в конце 60-х начало появляться второе поколение NSAIDs. Например, ибупрофен (действующее вещество адвила и нурофена), наксин, индометацин, вольтарен и прочие. Все они обладают тремя эффектами - жаропонижающим, противовоспалительным и обезболивающим. Каждый на свой лад.
В 1971 году английский биохимик и фармаколог Джон Уэйн открыл циклооксигеназу и получил за нее Нобелевскую премию в 1982-м. На английском циклооксигеназа сокращается до COX, и так мы дальше будем ее называть.
Чем меньше COX, тем меньше воспаления, жара и боли. Но это далеко не всегда хорошо. Воспаление и лихорадка - защитные механизмы. Боль - система сигнализации о проблемах. Иногда эти системы срабатывают слишком сильно или не там, где надо, иногда их надо регулировать, но отключить полностью - дело опасное.
Существует два основных вида COX, первый и второй. У первого есть еще подвариант, который иногда называют COX-3. Он присутствует в центральной нервной системе. Парацетамол и оптальгин действуют именно на COX-3, поэтому их иногда называют препаратами центрального действия. А вот первое и второе поколения нестероидных противовоспалительных блокируют именно COX-1 и COX-2. Эти варианты COX были открыты в 90-е годы. "Это то, что нам надо", - воскликнули ученые, а, может, они "Эврика" прокричали и нагишом рванули по улице, как Архимед. И тут же принялись создавать третье поколение NSAIDs, которое избирательно действует на COX-2. Опознать третье поколение можно по окончанию "коксиб". Например, целекоксиб (целкокс) или эторикоксиб (аркоксия).
Итак, аспирин был неплохим по своему времени лекарством, но меня еще 40 лет назад учили, что он вызывает язву желудка. Аспирин необратимо блокирует COX. Доктор Уэйн был прав, когда советовал пользоваться им для предотвращения тромбозов. Дело в том, что тромбоциты, кровяные пластинки, играют ключевую роль в свертывании крови. В них тоже есть COX. Если его заблокировать, тромб будет не таким прочным и сформируется медленнее. Стандартной мини-дозы 100 мг аспирина в сутки достаточно, чтобы заблокировать часть находящихся в кровотоке тромбоцитов. И сделать кровь менее склонной к образованию тромбов. Иногда это не совсем правильно называют разжижением крови. Результатом будет снижение риска тромбоза в коронарных артериях или в центральной нервной системе. Для обезболивания или снижения температуры 100 мг раз в сутки недостаточно.
Блокада COX препаратами первого и второго поколений может вызвать спазм почечных сосудов (и острую почечную недостаточность), гипертонию, обострение астмы.
COX-2 селективные препараты, возможно, более опасны для пациентов с ишемической болезнью сердца. Они вызывают поражение внутренней оболочки артерий и спазмы, что может приводить к тромбозам. Это тема для отдельного разговора, посему ограничимся очень кратким упоминанием.
Что в итоге? В итоге - разнородная группа лекарств. Некоторые очень хороши против высокой температуры, другие против боли, третьи снимают воспаление. В Израиле без рецепта можно купить парацетамол, оптальгин. А можно купить препараты ибупрофена - нурофен и адвил.
Список побочных эффектов второго поколения нестероидных противовоспалительных по сравнению с парацетамолом и оптальгином тянет на серьезную озабоченность. Вы только что прочитали про язвы пищеварительного тракта, гипертонию, поражение почек, обострение астмы и прочее.
Важно помнить: когда у нас что-то болит, когда у нас температура, никто не требует героически терпеть, стиснув зубы до треска. С другой стороны, если таблетка не обязательна, то она не нужна. В медицине мало черно-белых ситуаций, так что здравый смысл вам в помощники, и всегда можно проконсультироваться с доктором или медсестрой. Поэтому давайте скажем, как правильно принимать эти лекарства и уберечься от проблем.
Запомните. Если есть одно из перечисленных ниже состояний, разумно и важно поговорить с семейным врачом или с узким специалистом по своей проблеме заранее и выяснить, когда, в каких дозах и что из нестероидных противовоспалительных можно принимать. И можно ли вообще. Важно напомнить доктору о приеме низких профилактических доз аспирина, если вы его принимаете. Разумеется, все написано в ваших медицинских картах, но, как говорят наши соседи по Ближнему Востоку, “на аллаха надейся, а верблюда привязывай”. И, разумеется, разовый прием или короткий курс нестероидных противовоспалительных всегда безопаснее, чем длительный. И для большинства пациентов парацетамол и оптальгин в правильных дозах - хорошая альтернатива.
Итак. При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки нестероидные противовоспалительные - последний класс из жаропонижающих и обезболивающих лекарств, который можно принимать. COX-2 селективные безопаснее второго поколения, но не дают абсолютной гарантии. С ними тоже нужно быть осторожными.
При сердечно-сосудистых заболеваниях (ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, сердечная недостаточность) степень риска и возможность приема тех или иных вариантов нестероидных противовоспалительных оценивается с врачом. Есть существенная разница между Моше, у которого в анамнезе шесть инфарктов и тяжелая сердечная недостаточность, и Залманом, который 10 лет назад получил стент в небольшую артерию, занимается спортом, регулярно проверяется у доктора и чувствует себя здоровым. На эту тему есть достаточно много статей, не везде результаты однозначны. Но в целом вектор указывает на повышенный риск.
Теперь лирическое отступление - аспирин. Как вы помните, он первое поколение, то есть все проблемы, которые второе и третье поколения могут принести, может и он тоже. Очень многие пациенты с проблемами сердечно-сосудистой системы принимают низкие дозы аспирина в качестве средства, препятствующего свертыванию крови (разжижающего кровь). Для таких пациентов такие профилактические дозы (75-100 мг в день) аспирина спасительны и жизненно необходимы. Аспирин может вызывать проблемы, особенно язвы и кровотечения из желудочно-кишечного тракта даже в таких низких дозировках, но выгода для здоровья от его приема во много много раз превышает потенциальный риск.
Нестероидные противовоспалительные могут вывести давление из-под контроля у пациентов с гипертонией. Нет прямого запрета на употребление этих препаратов для пациентов с повышенным давлением. Но спросите у доктора, выбирайте другие альтернативы и пользуйтесь нестероидными противовоспалительными в последнюю очередь в как можно меньших дозах.
Есть исследования, говорящие о небольшом риске повышения артериального давления у здоровых пациентов, принимающих эти лекарства длительное время. Если вы должны принимать их, контролируйте свое давление и советуйтесь с врачом.
При бронхиальной астме или другой серьезной хронической легочной патологии, нестероидные противовоспалительные не запрещены, но нежелательны. Да, я знаю, что есть такая редкая штука, как "аспириновая астма", но она, действительно, очень редкая, и там другой механизм. Может, я как-нибудь о ней расскажу отдельно.
Наконец, почечная недостаточность. Я писал выше, что нестероидные противовоспалительные бьют по почкам. Всем пациентам, у которых есть проблемы, даже минорные, с почками, лучше относиться к нестероидным противовоспалительным с большой осторожностью. И я еще раз повторю: поговорить с нефрологом прежде, чем вы возьмете первую таблетку. Для нефрологов эта группа лекарств - настоящий кошмар.
Теперь подводные камни. Диабет вызывает поражение почек и снижение почечной функции даже у людей без диагноза "почечная недостаточность". Многие лекарства, используемые для лечения гипертонии, вызывают состояние, сходное с легким обезвоживанием, и это тоже может провоцировать поражение почек вкупе с нашей жарой и нестероидными противовоспалительными. Поэтому будьте осторожны.
Пожилые люди - отдельная тема, о них и индексе ломкости я как-нибудь отдельно напишу, это огромная тема. Примерно с 25 лет функция почек постоянно и неуклонно снижается. У многих пожилых людей есть субклиническая почечная недостаточность, кровоток в почках чуть снижен, у них и другие системы функционируют далеко не на 100%. Для них нестероидные противовоспалительные могут оказаться очень неприятными препаратами и не только для почек.
Давайте подведем итог. Не надо бояться и отказываться от нестероидных противовоспалительных. Это очень эффективные лекарства. У них есть свои побочные эффекты, о которых надо помнить, есть состояния, при которых лучше посоветоваться с доктором и сделать это заранее. Если вы принимаете эти препараты, помните о возможных проблемах. Разумеется, если без лекарства можно обойтись, то без него можно обойтись. Но иногда оно необходимо, полезно и помогает. Мясорубка - прекрасный и нужный в кухне инструмент, если в нее не совать пальцы.