Вы, конечно, слышали фразы типа: "Что плохого может быть в натуральном продукте? Разве он может навредить здоровью, если в нем плавают сплошные витамины и микроэлементы?" Принято считать, что природные продукты повредить никак не могут - от них только счастье и здоровье. Недавно я помогал одной писательнице с медицинской частью ее книги про средневекового врача. Тогда, как вы знаете, только природные средства и были - никакой химии. Белладонна, мышьяк, мандрагора, опий и прочие чудесные штуки - они исключительно природного происхождения. И переправляют на тот свет с пугающей легкостью. А заговорил я об этом потому, что сегодня речь пойдет именно о природном продукте - грейпфрутовом соке.
Но сначала - о том, как устроен наш организм. Все, что поступает с пищей, как вы знаете, расщепляется в желудочно-кишечном тракте на мелкие и относительно безопасные кусочки - на молекулы, которые могут быть без вреда перенесены из просвета кишечника в кровь, а оттуда прямиком по автостраде вен попадают в печень. И если кишечник - это таможня, то печень - перерабатывающий завод, нейтрализующий ту химию, которую по недоразумению кишечник пропустил внутрь.
В печени на ниве обезвреживания вредных молекул трудятся разные ферменты. В нормальной западной литературе они называются энзимами. Эти слова - синонимы, но мы с вами будем пользоваться более привычным термином "фермент". Этих ферментов существует огромное количество, но нас интересует особенная семейка под названием "цитохромы", а конкретно цитохром P450, который читается, как "пэ", а не как "эр", и иногда на английском обозначается как CYP450.
Существует 4 большие группы и более 50 разновидностей цитохромов. Часть из них живет в печени, часть в митохондриях, часть в клетках по всему организму. Все цитохромы содержат атом железа в особой структуре, называющейся "гем", поэтому являются дальними родственниками гемоглобина. Все они работают с кислородом, но, в отличие от гемоглобина, кислород с места на место не переносят.
Цитохром P450 отличается от своих собратьев тем, что собратья используют кислород для переноса электронов и выработки энергии, а наш приятель - для окисления, то есть фактически для разрушения молекул. Цифра 450 в названии обозначает длину волны в 450 нанометров. Пик абсорбции света. Разные вещества поглощают свет разной длины волны. Метод, основанный на анализе молекул на основании поглощения ими света разных длин волн, называется абсорбционной спектроскопией. Другие цитохромы имеют пик абсорбции около 420 нм, то есть, их и P450 легко отличить друг от друга.
И вот наша семейка P450 сидит в печени и кишечнике на сортировке всего мусора, что поступает из пищи или просто с кровью, и очень активно чистит кровь. От всего, в том числе от лекарств. Ведь с точки зрения организма большинство лекарств - чужеродные опасные молекулы.
А при чем здесь безобидные грейпфруты? А вот при чем.
В соке грейпфрутов содержится много чего, в том числе фуранокумарины и флавоноиды. Это два огромных класса веществ: флавоноидов насчитывается сотни, фуранокумаринов меньше. Фуранокумарины есть, кроме цитрусовых, в борщевике или в бергамотовом масле, например. Флавоноиды также присутствуют в большинстве растений. Животные клетки не способны их производить, но они считаются веществами, необходимыми для нормального функционирования животного организма. Разные представители семейства флавоноидов помогают фотосинтезу, обладают антибактериальным и антиоксидантным действием, влияют на свертываемость крови и ломкость сосудов.
Некоторые фуранокумарины и флавоноиды обладают эффектом на P450 - конкретно тормозят его работу. Я не буду перечислять их поименно, чтобы не сломать язык на названиях молекул, и дальше стану пользоваться термином "грейпфрутовый сок", хотя мы не будем забывать, кто виноват. Фуранокумарины и флавоноиды.
Итак, цитохром CYP3A4, подвид P450, его еще иногда обозначают как P450, в основном представлен в кишечнике и в печени, и он - основная мишень грейпфрутового сока, а основная точка приложения - кишечная стенка. По некоторым данным, примерно половина всех лекарств, попадающих в организм, разрушает именно CYP3A4 кишечника. Когда грейпфрутовый сок вступает в контакт с клетками слизистой оболочки, он необратимо (это важно!) подавляет CYP3A4. Фактически - убивает. На печеночный аналог того же энзима грейпфрутовый сок влияет очень слабо.
Восстановление половинной активности (нужно ведь синтезировать новые молекулы) этого энзима занимает около суток, полной - 72 часа. И получается, что те лекарства, которые CYP3A4 деактивировал бы в определенной степени, проходят через кишечник без потерь. Иными словами, в кровь попадает больше молекул, чем организм привык без грейпфрутового сока. И эффект от лекарства внезапно становится более ярко выраженным. Если нам не повезло, и это конкретное лекарство обладает узким терапевтическим спектром, то есть разница между лечебной и токсической дозой не велика, тогда у нас побочка буквально стоит на пороге и скребется в двери.
Известно, что, кроме CYP3A4, грейпфрутовый сок подавляет еще несколько разновидностей P450, хотя их значение в этом плане менее существенно. К тому же, я не научную статью пишу и не учебник для студентов, а популярный текст. В принципе, большинству из нас не столь важно, какой конкретно фермент удушает грейпфрут, а что это делает с нами и лекарствами. И, разумеется, дело не в грейпфрутовом соке - поскольку процесс выдавливания сока из грейпфрута не создает никаких новых молекул - а в самом фрукте.
Понятно, что вся эта история не может быть измерена и оцифрована, и невозможно сказать, сколько конкретно человеку можно выпить грейпфрутового сока, чтобы не нарваться на осложнения, поскольку все мы скроены по разным лекалам. Кто-то чувствительнее других к побочным эффектам, зато у него больше CYP3A4, поэтому он выпьет сок и ничего не заметит. Другой устойчивее к побочке, зато у него фермента мало, и стакан сока низвергнет его в фармакологическую пропасть. Считается, что опасной дозой является примерно один стакан в день. Или один грейпфрут.
Кроме того, вещества, содержащиеся в грейпфрутовом соке (я знаю, что слова "фуранокумарины" и "флавоноиды" не вызовут у вас желания запустить в меня чем под руку попадется, но все же) блокируют транспорт некоторых других лекарств через кишечную стенку - и для этих, других лекарств, эффект не усиливается, а ослабляется, поскольку молекулы из кишечника в кровь не попадают.
Но стоп! Опасной для чего или для кого? Если я не принимаю вообще никаких лекарств, то пусть мой CYP3A4 отдыхает, мне-то какое дело? В общем, да. Посему, давайте по порядку.
Грейпфрутовый сок может усиливать эффект:
• статинов, которые используются для снижения уровня холестерина. Может вызвать боли в мышцах и серьезные токсические повреждения с разрушением мышечной ткани;
• нифедипина, фелодипина и верапамила - блокаторов кальциевых каналов, которые используются для лечения гипертонии. Может вызвать повышение артериального давления;
• некоторых бензодиазепинов, некоторых антипсихотиков (кветалапин, зипрекса) и антидепрессантов (серталин, венлафаксин), а также карбамазепина (тегретола), используемого для лечения эпилепсии и некоторых видов хронической боли. Может вызвать угнетение центральной нервной системы, вплоть до сонливости и комы;
• иммунодепрессантов и противоопухолевых средств (циклоспорин, такролимус), и может вызвать нефротоксичность и нейротоксичность;
• силденафила, который мы называем словом "виагра", и его химического родственника, сиалиса -препаратов, используемых для увеличения потенции и лечения легочной гипертензии, и может вызвать тяжелые головные боли и повышение давления. А также в случае силденафила - приступ ишемической болезни сердца вплоть до инфаркта;
• эритромицина, его двоюродного брата кларитромицина и некоторых других антибиотиков. И проблема тут не в том, что антибиотики будут убивать больше микробов, а в том, что в высоких дозах эти лекарства могут вызывать очень опасные аритмии;
• амиодарона, используемого для лечения аритмий с тем же потенциальным результатом, что и эритромицин. И другого антиаритмика, хинидина, который сейчас используется, но крйне редко;
• фентанила и метадона. Первый используется, как наркотический анальгетик у пациентов с тяжелыми хроническими болями, второй для заместительной терапии у людей, прекративших принимать наркотики. Оба при искусственной передозировке, вызванной грейпфрутовым соком, могут привести к тяжелому угнетению ЦНС;
• антикоагулянтов - ривароксобана и апиксабана, которые мы знаем на полках аптек как ксарелто и эликвис. И усиление их эффекта может приводить к кровотечениям.
Какие лекарства прием грейпфрутового сока может существенно ослабить?
Некоторые противоаллергенные средства, некоторые бета-блокаторы и заменители гормонов щитовидной железы.
Только ли грейпфрутовый сок опасен? От чего еще надо отказываться?
Насчет апельсинового сока существуют разногласия, и точного ответа нет. Испанский горький апельсин, который входит в состав некоторых ликеров, тоже содержит высокие концентрации таких же фуранокумаринов и флавоноидов, как и грейпфрут, но мы не пьем ликеры литрами, как правило. Насчет обычных апельсинов существуют разногласия и однозначного ответа нет. Тот же эффект, что у грейпфрута, создают соки лайма и помело. Есть сообщения, что, возможно, яблочный сок тоже может вызывать такие же реакции, но слабее выраженные. Менее опасными считаются зеленый чай и красное вино, которые тоже содержат ингибиторы CYP3A4, но более слабые и в небольшой концентрации. Считается, что употребление зеленого чая может усиливать эффект лекарств незначительно, а в вине есть алкоголь, который сам по себе взаимодействует с препаратами. Наконец, куркума и чеснок. Не в тех дозах, что мы используем в качестве приправ, а как БАДы. Оба эти продукта могут слабо влиять на работу CYP3A4.
И у нас встает извечный вопрос, что делать? Не бояться. А разбираться.
У многих препаратов в инструкции написано про грейпфрутовый сок. Если известно, что их нельзя сочетать, если у вас есть сомнения, а в инструкции нет указаний, погуглите в интернете про ваше конкретное лекарство. На сегодняшний день тема не изучена до конца. И про определенные препараты в разных источниках вы можете получить противоречивые данные. Это не хорошо. Но это то, что есть. К тому же, я напоминаю, у некоторых людей CYP3A4 подавить легче, чем у других. Поэтому прежде, чем принять решение, посоветуйтесь с семейным доктором. А от грейпфрутового сока, пока не выясните точно, вполне можно отказаться.
►Посмотрите также интервью доктора Юрия Супоницкого в студии "Вестей"