Доктор Юрий Супоницкий
(Фото: личный архив)
Знаете ли вы, что общего между депрессией, диабетом и идиотскими комментариями в соцсетях? Отвечу: при каждом из трех упомянутых состояний в организме наблюдается нехватка важной субстанции. А в чем разница? В том, что первые два состояния поддаются коррекции лекарствами. Триггером к этому тексту послужил пост одного доброго человека в обсуждении в медицинской группе в фейсбуке. Он прочитал, как некто жалуется на усиление депрессии и длительное ожидание очереди к психиатру, и написал ему длинный комментарий, суть которого сводится к совету "возьмите себя в руки".
Вы наверняка знаете, что при диабете в организме не хватает инсулина либо инсулина более-менее достаточно, но чувствительность рецепторов к нему снижена. Примерно так же и с депрессией. Сказать, что при депрессии в организме чего-то там не хватает, будет достаточно примитивно, а, главное, это неполное и неточное объяснение. Потому что механизмы развития депрессии крайне многообразны, и хотя доктора назначают препараты, которые должны поднимать уровень норэпинефрина или серотонина, сводить все к дисбалансу этих субстанций - довольно примитивный подход. Тем не менее, мы сейчас именно его возьмем за отправную точку: иногда биохимическая коррекция помогает даже в тех ситуациях, когда механизм иной.
Разумеется, больному 2-м типом диабета полезно и правильно сесть на диету, заниматься спортом, следить за здоровьем, корректировать метаболизм. Больному с 1-м типом необходим инсулин и все перечисленное выше. Разница между ними в том, что при 1-м типе инсулина нет вообще, а без него нормальный обмен веществ нереален. А при 2-м можно в некоторых случаях увеличить чувствительность организма к этому гормону (говоря языком докторов, снизить инсулинорезистентность) и восстановить нормальный баланс. Жить без таблеток и уколов, но соблюдая определенный режим.
То же и с депрессией. В некоторых случаях помогает смена образа жизни, психотерапия и другие нелекарственные вмешательства, но достаточно часто без фармакологии, особенно в острой фазе, не обойтись. И это не "стыдно", это не проявление слабости или неумения заставить себя справиться с жизненной ситуацией. Именно поэтому я говорю о дисбалансе.
Если бы этот текст писал ИИ, он бы написал так (сохраняю знаки препинания): "Это — не психологическая проблема. Это — не проявление слабости. Это — биохимический феномен". Я не пользуюсь ИИ для написания текстов и не люблю тире длиной с рыцарское копье. Но это действительно не проявление слабости, не чисто психологическая проблема, хотя психологи могут помочь. А вот дисбаланс нейромедиаторов играет существенную роль и может нуждаться в коррекции.
Здесь есть несколько очень важных вещей, которые просто необходимо понять, чтобы двигаться дальше. Дисбаланс - это не обязательно недостаток. А недостаток - штука относительная. Вот вам два примера.
Первый связан со словом "где", то есть в целом в организме некой субстанции может быть более чем достаточно, но в определенных критических узлах мало. Второй связан со словом "сколько". Васе достаточно Х молекул в нужной точке, Маше - 5Х. Поэтому если у Маши есть только 4Х, то ей нужно компенсировать недостаток, а Васе с 4Х может быть уже так хорошо, что он от этого "хорошо" загнется.
Я сознательно утрирую - просто хочу, чтобы вы поняли, что Создатель не делает нас одинаковыми. И часто то, что одному хорошо, другому - смерть.
Причин возникновения депрессии несколько, я перечислю основные, хотя уверен, умные люди добавят еще. Итак:
• наследственная и биологическая уязвимость
• травма, стресс, срыв адаптации из-за болезней или условий жизни
• социальная изоляция
• нарушение циркадных ритмов
• хронические заболевания соматического характера
• алкоголизм и зависимость от фармакологии.
А где, спросите вы, здесь серотонин с норадреналином? Дисбаланс этих двух (и не только) субстанций, конечно, играет роль. Но сказать, что любая депрессия связана конкретно с ним, ученые не могут. Как и не могут говорить о дисбалансе норадреналина и серотонина вообще. Их вовсе не обязательно не хватает всюду, но локально, в очень конкретных участках мозга, их может не хватать.
Впервые ученые задумались об этом, когда испытывали препараты, разработанные для совершенно других задач. Примерно в конце 50-х - начале 60-х годов XX века две группы лекарств обнаружили эффект, улучшающий настроение и снижающий депрессию.
Первым таким препаратом стал ипрониазид, который разрабатывался для лечения туберкулеза и, как выяснилось, подавлял фермент моноаминоксидазу. Сокращенно - МАО. Многозначительное имечко. В организме МАО разрушает вещества, подобные серотонину и норадреналину. Это так называемые моноамины, родственные молекулы, содержащие ароматическое кольцо, одну аминогруппу (NH2) и углеродный мостик. Адреналин, норадреналин, тирамин, допамин (который на постсоветском пространстве называется дофамином) и некоторые другие молекулы относятся химически к этой группе. Серотонин имеет в своей структуре немного другое ароматическое кольцо, но тоже считается моноамином, и МАО заодно разрушает и его.
Когда ингибиторы МАО блокируют фермент, разрушать становится некому, и в некоторых ситуациях в организме возникает избыток норадреналина, серотонина и прочих неубитых молекул. Но ингибиторы МАО не подавляют избирательно фермент в тех клетках нервной системы, которые ответственны за настроение. Эти препараты больше похожи на бульдозер, который сметает все на своем пути. МАО по всей ширине биохимии идет в утиль, что автоматически гарантирует массу побочных эффектов и не меньшую массу лекарств, совместимость с которыми у ингибиторов МАО примерно, как у бензина с огнем.
Анестезиологи, кстати, безумно "любят" пациентов на ингибиторах МАО именно по этой причине. Давать наркоз человеку, у которого в организме переизбыток адреналина и его двоюродных братьев, надо крайне осторожно. Такой пациент в ответ на иногда совершенно ничтожный стимул может выдать заоблачный пик давления и пугающую тахикардию и легко сделает инфаркт или инсульт, знаете ли… Так и доктор может получить инфаркт... И у нас есть с этим еще одна проблема: отменять ингибиторы МАО надо осторожно, а восстановление убитого ими фермента занимает недели. То есть пришел к тебе редкий пациент на ингибиторах МАО с прободной язвой желудка, например, ты же не скажешь ему "Сема, иди домой, посиди там недель шесть, а потом приходи на операцию. Если доживешь".
"Редкий" я написал не случайно. Ингибиторы МАО сегодня почти не используются, поскольку их заменили более безопасные препараты.
Вторым прорывом стал имипрамин. Создавали его как антипсихотик. Швейцарская фирма Geigy пыталась разработать молекулу, действующую подобно хлорпромазину. Из-за того, что в ее структуре было три кольца, молекулы этого вида назвали трицикликами. И когда новое вещество стали использовать в лечении психозов, выяснилось, что оно куда лучше исправляет настроение. А вот по части психозов работает недостаточно хорошо.
Доктор Роланд Кун пытался лечить имипрамином пациентов с шизофренией, но улучшения симптоматики не обнаружил. Зато нашел позитивные изменения в настроении, иногда даже чрезмерные, сходные с маниакальными состояниями. Когда стали исследовать механизм действия имипрамина, выяснилось, что он подавляет обратный захват серотонина и норадреналина. И тут вы спросите, возможно, что это такое "обратный захват".
Это очень простая штука. По нервам бегут электрические импульсы. Но когда дело доходит до передачи сигнала с одной нервной клетки на другую (или на мышцу или на какой угодно другой орган), необходим синапс. А синапс - это два специализированных участка клеточной мембраны и очень узкая щель между ними. В эту щель одна клетка выбрасывает нейромедиаторы (серотонин, норадреналин и другие, поскольку синапсы бывают разные), а на мембране другой клетки есть рецепторы, которые связываются с медиатором и либо запускают внутри клетки определенные процессы, либо запускают ионные каналы, меняют электрический потенциал на мембране, и сигнал бежит дальше. Использованные медиаторы либо разрушаются на месте, либо захватываются первой клеткой обратно для рачительного использования. Их же можно выбрасывать в синаптическую щель бессчетное количество раз.
Этот процесс называется "обратный захват". Имипрамин и другие ингибиторы обратного захвата блокируют этот процесс. Таким образом в синаптической щели оказывается намного больше медиатора, чем было до того, что в данном случае очень важно.
Теория, утверждающая, что недостаток серотонина и норадреналина является причиной депрессии, начала формироваться именно тогда. Но, как мы знаем, особого подтверждения она не получила. Не все депрессии связаны с недостатком этих веществ. И не всегда их недостаток вызывает депрессию.
Тем не менее, оба эти класса веществ - трициклики (трициклические антидепрессанты) и ингибиторы МАО прочно заняли свое место в лечении депрессии начиная приблизительно с конца 50-х - начала 60-х годов, когда ученые более-менее разобрались с тем, почему и как они работают. И, кстати, оба открытия были серендипными, то есть сделанными наблюдательными умными докторами почти случайно. Если бы люди, работавшие с этими препаратами в самом начале, были менее внимательны, возможно, наука просто прошла бы мимо двух очень полезных классов лекарств.
Ну, а на вопросы, почему эти препараты, как и более современные ингибиторы обратного захвата эффективны при депрессии, почему их эффект развивается очень медленно и, главное, зачем понадобилось разрабатывать новые классы лекарств, если у нас уже были эти, я отвечу в следующий раз.