Впервые в Израиле пересажен уникальный кардиостимулятор. Операция открывает двери в более безопасное будущее для многих пациентов с проблемами сердечного ритма. Первым революционную операцию выполнил доктор Александр Фельдман, заведующий электрофизиологической лабораторией медицинского центра "Ха-Эмек" больничной кассы "Клалит". Как эта операция поможет больным, кому она рекомендуется, доктор Фельдман рассказал в интервью "Вестям" 17 июля.
Александр Фельдман репатриировался в Израиль в 1991-м году из Украины, прошел специализацию по внутренним болезням и кардиологии, резидентуру по клинической и инвазивной кардиологии в Канзас-Сити в США, а с 2009 года занимается электрофизиологией. В 2010-м году он стажировался в Королевском госпитале Мельбурна в Австралии именно по этой специальности, потом вернулся в больницу "Ха-Эмек" на севере Израиля, где работает сейчас. На его счету тысячи имплантаций водителей ритма (коцев-лев), прижигание нарушений ритма (абляция) и инвазивных коронарографий (центур), он один из ведущих специалистов в своей области в Израиле. Операция, о которой идет речь, была выполнена им впервые в Израиле, в том числе в больничной кассе "Клалит".
- Доктор Фельдман, давайте начнем с азов. Что такое вообще кардиостимулятор и для чего он нужен? Кому показаны пересадки кардиостимуляторов?
- Давайте начнем с того, что такое вообще "электрофизиология". Многие представляют сердце таким насосом, который перекачивает кровь. И это, в общем-то, правильно, но в сердце существует очень сложная электрическая система, которая регулирует его работу. Если в этой системе случаются сбои, у человека возникают проблемы: насос становится неэффективным. Электрофизиология изучает именно это: как зарождается сердечный ритм, как электрические импульсы проходят через разные отделы сердца и как они координируются между собой.
Когда у человека возникают проблемы с "электропроводкой" внутри сердца, ему часто нужен электронный прибор, называемый кардиостимулятором. На иврите - коцев, от слова кецев - ритм. Кардиостимулятор отслеживает электрическую активность предсердий либо желудочков. Если таковая отсутствует в нужный момент, он дает электрический стимул, заменяющий отсутствующий, и заставляет сердце сокращаться.
Имплантация кардиостимулятора показана больным с несколькими патологиями. Первая - это так называемый синдром слабости синусового узла. Когда синусовый узел, наш физиологический источник сердечного ритма, подает импульсы слишком медленно, либо делает длинные паузы, он нуждается в подстраховке. Вторая проблема — это блокада проведения электрического сигнала между предсердиями и желудочками. Это состояние может привести к низкому пульсу, паузам, потере синхронизации между предсердиями и желудочками, и даже возникновению опасных для жизни нарушений ритма вплоть до остановки сердца. Третья – нарушения проводимости внутри желудочков при наличии сердечной недостаточности. В этой ситуации желудочки сокращаются не вместе, не синхронно, что усугубляет состояние пациента.
Доктор Александр Фельдман
(Фото из личного архива)
- Положим, у нас есть уже вполне оправдавшие себя модели кардиостимуляторов. Что принципиально нового в том приборе, который вы пересадили?
- Работа обычного стимулятора, который имплантируют под кожу грудной клетки, требует прямого контакта между ним и миокардом. Для этого от стимулятора через вены к сердцу проводят электроды. Эта процедура, практически операция, хотя и делается достаточно часто во многих больницах, чревата осложнениями. Нельзя сказать, что эти осложнения часты, но лучше обойтись без них. Современные безэлектродные стимуляторы наподобие такого, который я пересадил, очень малы и обладают мощными источниками энергии, позволяющими им работать на протяжении 7-12 лет. Поскольку их размер не превышает 2-3 сантиметров, их можно вживить прямо в сердечную мышцу, пройдя по венам.
- Какие преимущества с точки зрения пациентов есть у новой модели? Это продукция для определенной узкой категории пациентов по каким-то особым показаниям, или, скорее, новый стандарт для всех?
- Основные преимущества безэлектродных стимуляторов заключаются в том, что они существенно снижают риск инфекций и других осложнений, связанных с наличием электродов.
Формально, если нет анатомических проблем, любой пациент может получить безэлектродный стимулятор. И здесь надо сказать, что это не один конкретный прибор. Есть несколько производителей и несколько моделей, приспособленных для разных патологических состояний.
Я вживил впервые в Израиле, а позднее и впервые в больничной кассе "Клалит", прибор фирмы St Jude Medical. Он состоит из двух отдельных стимуляторов AVEIR, один из которых ставится в предсердие возле синусового узла, о котором мы говорили выше. То есть он контролирует источник сердечного ритма. Второй вживляется в межжелудочковую перегородку и контролирует деятельность правого и левого желудочков. Эти приборы решили проблемы с синхронизацией деятельности предсердий и желудочков, вновь научили камеры сердца работать вместе.
Некоторым пациентам может быть достаточно только предсердного или только желудочкового элемента. Процедуры прошли гладко, и больные выписались домой на следующее утро без малейших осложнений. После установки таких стимуляторов буквально сразу, а тем более спустя 4-6 часов, можно быть уверенным в прекрасном результате. Проверки спустя несколько месяцев были в полном порядке.
- Стоит ли стучать кулаком по столу в кабинете кардиолога и требовать такой кардиостимулятор? Кому он вообще положен? Пересаживают ли его в рамках частных страховок, дополнительных страховок больничных касс или всем подряд?
- На данном этапе стучать по столу не поможет. Если у человека есть страховка, покрывающая этот вид стимуляторов, то он может добиться вживления стимулятора этого типа. Если нет, то придется довольствоваться новейшими образцами проверенных моделей обычных стимуляторов.
Через больничные кассы на данном этапе разрешают имплантации только желудочковых беспроводных стимуляторов и только пациентам с повышенным риском инфекции, с шунтами для диализа, с анатомическим отсутствием или закупоркой крупных грудных вен либо уже существующей инфекцией на электродах и необходимостью их экстракции. Будем надеяться, что и предсердный AVEIR получит разрешение на имплантации подходящим больным через больничные кассы.
Доктор Александр Фельдман
(Фото из личного архива)
- Вы в медицине уже скоро сорок лет, верно? Почему выбрали кардиологию, а в ней такое специфическое направление - электрофизиологию?
- Почему кардиология? Хороший вопрос... Потому что сердце - самое живое, бьющееся, горячее, неспокойное место организма. Лечение сердечных проблем часто требует мгновенных решений и действий. Сочетание смекалки и адреналина... Видимо, мое собственное сердце подтолкнуло к кардиологии.
- Вы ведете подсчет, сколько кардиостимуляторов вы установили?
- Сначала я вел подсчет каждой процедуры, каждой имплантации, каждой абляции, каждого закрытия ушка левого предсердия... Но когда перевалило за тысячи, то стал записывать только необычные, редкие случаи, процедуры или методики с новшествами.
- А как получилось, что именно вы первым в Израиле сделали эту пересадку? Вам понадобилась какая-то специальная подготовка, вы должны были получить особое разрешение на процедуру?
- У меня был богатый опыт по имплантации стимуляторов других моделей. И я был одним из первых врачей, прошедших специальный курс подготовки стимуляторов AVEIR за рубежом. Плюс попалась подходящая по медицинским показаниям и анатомическим данным пациентка с правильной страховкой, верящая в меня. Первый больной в "Клалит" должен был получить безэлектродный стимулятор из-за невозможности имплантации обычного водителя ритма, и фирма SJM в качестве проверки предсердного компонента после специального разрешения представителей "Клалит" предоставила его в дополнение к желудочковому AVEIRу.
- Насколько вы волновались, когда ставили этот кардиостимулятор? Это сравнимо по ощущениям с вашей первой самостоятельной операцией или с высоты опыта теперь все проще?
- Волнений не было. Процедура достаточно похожая, и рядом был высококвалифицированный представитель от фирмы SJM ABBOTT, Эльдад, который очень помог провести имплантацию четко и гладко. Думаю, на моих первых самостоятельных операциях я волновался намного больше.
- А что мы напишем в интервью с доктором Фельдманом в 2036-м году? Что ожидает дальше эту область медицины? Кардиостимуляторы станут еще более миниатюрными и долговечными? Куда мы придем через двадцать лет, если, разумеется, за двадцать лет искусственный интеллект не выживет естественный?
- В интервью в 2036-м году я постараюсь быть в состоянии продолжать помогать людям. Спустя 20 лет я, видимо, сам буду со стимулятором (улыбается). Электрофизиология развивается бешеными темпами. Скорее всего, будут вживляться живые молодые клетки, без разрезов и рубцов. Они заменят поврежденные и будут стимулировать и проводить электричество самым физиологическим путем. И в этом искусственный интеллект будет помогать естественному, как и было задумано с самого начала.
Интервью провел доктор Юрий Супоницкий, автор колонки врача в "Вестях"