Через два года после трагической смерти 22-летней Ошер Дери минздрав обнародовал отчет о расследовании этого прискорбного случая. Девушка, страдавшая аллергией на молоко, оказалась жертвой халатности сначала в кошерном мясном ресторане, где ей подали молочный десерт, а затем в больнице "Зив" в Цфате. Цепочку упущений венчает система аллергологической помощи больничной кассы "Леумит", говорится в отчете. Подробности сообщает в понедельник, 8 мая, сайт Ynet.
"Ошер приехала в больницу самостоятельно, но стала жертвой череды ошибок и умерла, - говорит Галит, мать покойной, комментируя отчет минздрава. - Я не хочу поливать грязью больницу, но факт остается фактом: там не смогли распознать ее проблему. Все были заняты пересменкой, не уделили дочке достаточно внимания - и вот результат. Отчет не вернет ее, но я хочу, чтобы люди знали его выводы: это повысит осведомленность о пищевой аллергии".
Два года назад Ошер Дери из Хацор ха-Глилита приехала в поселок Рош-Пина на севере страны. Девушка посетила мясной кошерный ресторан, где по определению не могло быть молочных продуктов. Однако по ошибке ей подали десерт на молочной основе. Она сразу поняла, что случилось, и поехала в ближайшую больницу. Там она предупредила медиков, что страдает острой формой аллергии на молоко, и ее жизни угрожает опасность.
Отчет об обстоятельствах смерти, попавший в руки журналистов, указывает на множество упущений со стороны персонала больницы, а также больничной кассы "Леумит", пациенткой которой была Ошер.
Критика, содержащаяся в отчете, относится к двум моментам. Во-первых, в поликлинике по месту жительства не вели наблюдения за течением аллергии. "Ошер было 10 лет, когда родители перевели ее в "Леумит". До самой смерти, 12 лет подряд, ее не наблюдал аллерголог. Касса приняла принципиальное решение не создавать аллергологические клиники на севере страны. И при этом не имела соглашения с другими больничными кассами о направлении пациентов из этого региона в их амбулатории по лечению аллергии", - говорится в отчете.
"Когда я хотела заказать очередь к аллергологу, чтобы Ошер посетила врача, мне сказали, что очереди придется ждать несколько лет, - говорит мать девушки. - Такова реальность для жителей севера".
В отчете указана еще одна проблема по месту жительства покойной: "В больницах региона, включая больницу "Зив" в Цфате, нет аллергологов".
►Отсутствие опыта привело к ошибочным решениям
Минздрав подверг резкой критике больницу "Зив". Лечивший девушку врач, получивший образование в Румынии, был ординатором, и стаж его работы в приемном покое составлял всего 2 месяца. Старший врач ушел домой, закончив смену, а его неопытный коллега принял ошибочные решения.
В отчете сказано: "С момента контакта с молоком и до смерти больная не получила первичной помощи, которая рекомендована для спасения жизни при аллергической реакции. Речь идет о внутримышечном введении адреналина. Вместо этого в приемном покое ей ввели адреналин внутривенно, что не рекомендуется. Персонал приемного покоя не имел достаточной квалификации для лечения опасных для жизни аллергических приступов".
Даже на заседании персонала больницы, которое созвал директор проф. Салман Зарка, отсутствовал аллерголог: "При формулировании выводов не было заслушано мнение аллерголога, тем самым были упущены важные моменты, касающиеся медикаментозной терапии приступа аллергии".
Израильская ассоциация больных пищевой аллергией ЯХЕЛ так прокомментировала отчет минздрава: "Тяжело читать результаты проверки этого происшествия. Жизнь Ошер Дери прервалась потому, что некому было предотвратить ее смерть. Для жителей периферии почти нет шансов на выживание при приступе пищевой аллергии, особенно в тяжелой форме. Врачи недостаточно осведомлены о том, что больные должны носить с собой инъектор EpiPen, и этим вопросом никто не занимаются. В больнице, куда поступила Дери, нет постоянного аллерголога, так что некому дать совет ординатору, проинформировать его о протоколе лечения опасного для жизни приступа аллергии.
Ошер Дери умерла вследствие цепочки упущений, вызванных отсутствием или низким качеством этого вида медицинской помощи. Сердце болит, когда читаешь отчет о том, как ее лечили.
Этот отчет должен стать сигналом тревоги в системе лечения больных аллергией, а также разрыва уровней медицинских услуг в центре и на периферии. Эти факторы, вместе и по отдельности, приводят к гибели людей. Мы надеемся, что минздрав примет необходимые меры, и в больницах страны произойдут необходимые изменения".
Ответ больничной кассы "Леумит": "После трагического происшествия мы приняли меры по выявлению пациентов с угрожающими жизни формами аллергии. Мы выявим тех, кто не находится под наблюдением врача, и обратимся к ним, чтобы прикрепить их к аллергологическим клиникам. Нам известно о дефиците аллергологов, особенно на севере страны, и о проблемах с оказанием там аллергологической помощи".
Ответ больницы "Зив": "Мы выражаем соболезнования семье покойной. У нее была аллергия на молоко, но в нужный момент не оказалось при себе спасающего жизнь инъектора EpiPen. Ошер не воспользовалась этим устройством и не вызвала скорую помощь, что могло бы предотвратить трагический исход. При изучении происшествия мы воспользовались записями с камер наблюдения, которые показали, что помощь покойной была оказана незамедлительно, в соответствии с протоколом. В больнице "Зив" нет аллерголога, но это не отразилось на лечении больной".
►Что случилось с Ошер Дери
Как сообщали "Вести", девушка умерла от острой аллергической реакции на молоко, которой страдала с детства.
"22 года я следила за тем, чтобы Ошер не приближалась ни к чему молочному, - сказала ее мама Галит Дери сквозь слезы. - У нас дома никогда не было ни молока, ни молочных продуктов".
По словам Галит, ее дочь решила отметить День независимости в кошерном мясном ресторане. Она выбрала это заведение именно потому, что знала: там ей молочные блюда не подадут. Ранее девушка подрабатывала в этом ресторане и была уверена в том, что ей ничего не грозит.
Обычно Ошер носила с собой шприц EpiPen для экстренных инъекций эпинефрина, предотвращающего анафилактический шок. Но, собравшись в мясной ресторан, она решила, что шприц ей не нужен.
В ресторане Ошер находилась с подругой, которая выложила в соцсети фотографию, где девушка ест десерт. Вскоре ей стало плохо. Ошер успела позвонить матери и рассказать, что по ошибке съела молочный десерт. "Она сказала мне, что не может дышать", - сказала тогда Галит.
Согласно подозрениям, повар отправил 16-летнего работника купить мороженое для десерта, так как в холодильнике кончились запасы. Тот приобрел молочное мороженое (халавит) вместо продукта на растительной основе (парве).
Установлено, что Ошер была вынуждена добираться до больницы самостоятельно. В приемный покой она прибыла уже в тяжелом состоянии и через час скончалась.
Перевод: Даниэль Штайсслингер