Первая в мире имплантация трехстворчатого клапана (ашталат-мистам трикуспидали) без операции на открытом сердце успешно завершилась в больнице "Бейлинсон". Это настоящий прорыв в кардиологии: теперь можно заменять или восстанавливать все 4 сердечных клапана путем катетеризации (цинтур), не вскрывая грудную клетку.
В последнее десятилетие развитие науки и технологий позволяет заменять операции на открытом сердце катетерными. Это позволяет израильским хирургам спасать миллионы больных, которые не могут перенести полномасштабную операцию.
Имплантация аортального клапана при стенозе: решение для престарелых больных
Аортальный клапан находится на выходе из левого желудочка сердца, который при каждом сокращении закачивает в аорту богатую кислородом кровь. Стеноз (сужение, ицарут) - это очень распространенная болезнь, встречающаяся чаще всего после 75 лет. Сильный стеноз осложняет работу сердца и угрожает жизни больного.
До недавнего времени основным видом лечения была операция на открытом сердце под наркозом с подключением больного к аппарату искусственного кровообращения. Это сложное вмешательство не всегда безопасно, особенно у престарелых или страдающих сопутствующими болезнями.
В последнее десятилетие появилась альтернатива: транскатетерная имплантация аортального клапана (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Искусственный клапан изготовляется из металлической сетки, а его створки - из живой ткани. Его укладывают в тонкий катетер диаметром 5 мм, вводят в организм через паховую артерию и проводят оттуда через аорту прямо в сердце, не вскрывая грудную клетку.
Во время этого вмешательства больной находится в полном сознании или под седацией, а его сердце продолжает работать. Процедура длится всего час, и выздоровление проходит намного быстрее, чем при операции на открытом сердце.
Разумеется, возможны осложнения, но в 95% и более случаев вмешательство завершается успешно. Возможные осложнения в ходе процедуры или вскоре после нее: инсульт (3%), аритмия, требующая установки кардиостимулятора (15%), недостаточность клапана (длифа) (5%), серьезное кровотечение из-за повреждения сосуда с необходимостью переливания крови (5%), закупорка коронарной артерии (хасима шель орек клили) (1%).
При выборе между операцией на открытом сердце и катетерным вмешательством учитывается ряд факторов: возраст, сопутствующие заболевания, анатомические особенности клапана и аорты, общее состояние здоровья, функции печени и почек. Некоторым больным подходят оба варианта лечения, и тогда решающим является собственный выбор пациента.
TAVI применяется в Израиле с 2008 года, с 2010 этот метод включен в государственную корзину здравоохранения. В прошлом его проводили больным с высоким риском при операции на открытом сердце, но сегодня делают и тем, у кого уровень риска ниже. В 2020 году в Израиле провели 1500 процедур TAVI и 1000 операций на открытом сердце из-за стеноза аортального клапана, и подобная тенденция усиливается.
Современное лечение сердечной недостаточности
У многих больных отмечается недостаточность митрального (двустворчатого) клапана (мистам митрали). Клапанная недостаточность становится причиной развития сердечной недостаточности (и-сфикат лев), при которой возникает одышка при малых нагрузках или в покое, иногда развиваются отеки и водянки. В отсутствие лечения это состояние угрожает жизни.
Ранее такой порок устранялся только при операции на открытом сердце. Сейчас есть новый катетерный метод лечения MitraClip, который был включен в корзину здоровья в 2012 году. Он позволяет существенно уменьшить степень недостаточности или устранить ее полностью. На створки клапана устанавливается клипса, способствующая восстановлению функции. Иногда для достижения результата нужно установить несколько клипс.
Вмешательство проводится под общей анестезией под контролем эхокардиографа (эко-лев), излучатель которого вводят в пищевод. Это позволяет получить точное изображение клапана, оценить тяжесть его недостаточности и определить точное место установки клипсы. Вмешательство длится 1-2 часа, успешность составляет 95%. Оно не только устраняет симптомы болезни, но и продлевает жизнь больного. В Израиле в год производится 180 таких процедур, и их число постоянно растет.
Другой метод катетерного лечения недостаточности митрального клапана называется Pascal. Есть и другие способы транскатетерного вмешательства, включающие установку полного протеза клапана, но они пока находятся в стадии клинических испытаний. Предполагается, что через 10 лет число подобных вмешательств в год станет равным числу процедур TAVI. Будет использоваться много методов восстановления или замены клапана в соответствии с характером болезни и возможностью достижения оптимального результата лечения.
Катетерная замена клапана легочной артерии
Врожденные пороки сердца поражают около 1% новорожденных, и в 20% случаев нарушается поступление крови из правого желудочка в легочную артерию. Обычно при таком пороке показана операция на открытом сердце в раннем возрасте, и дефектный клапан заменяют на протез. По мере роста ребенка протез перестает выполнять свою функцию или ломается, и больным приходится подвергаться повторным операциям.
До недавнего времени таким пациентам приходилось делать в детстве и в возрасте до 30 лет 3-4 операции по замене протеза. В последние 13 лет в Израиле практикуют транскатетерную замену клапана легочной артерии (аштала шель мистам риати бе-цинтур). Под наркозом катетер вводится в паховую вену, при этом сердце больного продолжает работать. В легочную артерию вводится искусственный клапан со стентом, надетый на баллончик, его подводят под рентгеновским контролем к месту установки, после чего баллончик раздувают и устанавливают протез. Пустой баллончик извлекают, и протез начинает работать. Больной быстро восстанавливается и может вернуться к нормальной жизни уже через несколько дней.
Процедура включена в корзину здоровья, ежегодно в стране проводится 30 таких вмешательств, в большинстве случаев - в больницах "Бейлинсон" и "Шнайдер".
Прорыв в лечении тяжелобольных
Многие больные страдают тяжелой недостаточностью трехстворчатого клапана (длифа бе-мистам трикуспидали). Такие больные обычно считаются тяжелыми ввиду повышенного риска при операциях на открытом сердце.
При недостаточности трехстворчатого клапана развивается сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеками и водянками по всему телу, что причиняет страдания и сокращает жизнь. Другая проблема связана с часто развивающейся недостаточностью правого желудочка сердца, что осложняет течение болезни и восстановление после операции.
Лечение этого порока транскатетерным методом стало применяться в последние 2 года. Сейчас есть возможность установки клипса и на этот клапан (TriClip), аналогично процедуре MitraClip. Техника вмешательства сложна, и оно завершается успешно только в 80% случаев. Этот новый метод пока что не включен в корзину здоровья.
Д-р Мордехай Ватури, старший кардиолог отделения эхокардиографии в клинике клапанных патологий больницы "Бейлинсон", предложил новый метод катетерного вмешательства после того, как разработал протез, соответствующий структуре трехстворчатого клапана. Этот протез, изготовляемый израильским стартапом TriSol Medical, позволяет снизить нагрузку на правый желудочек и предотвратить развитие его недостаточности после операции.
Этот протез состоит из мембраны, прикрепленной к двум противолежащим точкам кольца. Он открывается и закрывается подобно традиционному протезу, но его установка не требует операции на открытом сердце, его вводят катетером через шейную вену. Он устраняет недостаточность постепенно, что позволяет предотвратить развитие недостаточности правого желудочка после вмешательства.
Первая успешная установка протеза была произведена больной с тяжелой недостаточностью трехстворчатого клапана. Ее выписали через 6 дней в удовлетворительном состоянии. Эта процедура пока что носит экспериментальный характер. В рамках исследования в 2021 году будут произведены подобные вмешательства в ряде больниц во всем мире. Еще одна модель протеза этого клапана испытывается в больнице "Бейлинсон". Протез называется CaValve, его установили 2 больным с тяжелой недостаточностью трехстворчатого клапана. Он производится израильским стартапом Innoventric Ltd.
Автор - заведующий кардиокомплексом медицинского центра им. Рабина больничной кассы "Клалит" и заведующий кафедрой кардиологии медицинского факультета Тель-Авивского университета
Перевод: Даниэль Штайсслингер