Этой трагедии могло бы не быть, если бы не ошибка врачей. Стандартный тест на аллергию в больнице "Шнайдер" превратил активную и жизнерадостную девочку в инвалида с повреждением мозга. Сейчас Мая Леви прикована к инвалидному креслу. Проверочная комиссия вскрыла целый ряд грубых ошибок, приведших к этому исходу. Об этом сообщает в воскресенье, 29 ноября, сайт Ynet.
Руки и ноги Маи Леви парализованы, и мать тщетно часами массирует их. Иногда кажется, что ребенок слышит и понимает, что говорят родители, но это только иллюзия. Если бы не цепочка врачебных ошибок, юная Мая продолжала бы расти и развиваться. Но сейчас, в 11 лет, она полностью отключена от действительности. Причина - тяжелая аллергическая реакция, произошедшая в стенах детской больницы на глазах у медперсонала.
Отчет проверочной комиссии больничной кассы "Клалит" свидетельствует о цепи грубых ошибок, ставших причиной трагедии. Это произошло год назад. Мая с раннего детства, с 4 месяцев, страдала аллергией на молоко, и в более старшем возрасте ее пригласили в больницу "Шнайдер" для провокационного теста на молоко.
Провокационный тест (бдикат тагар) – это анализ на аллергию, который проводят, когда врачи считают, что она уже прошла. При этом больной контактирует с аллергеном в возрастающих дозах. Тест проводят в больнице под наблюдением врачей, чтобы при возникновении анафилактического шока немедленно вмешаться.
Но в данном случае тест вообще нельзя было делать: параметры аллергии, определенные в ходе разных обследований, были у Маи значительно выше пороговых. Кроме того, она страдала астмой, что должно было полностью исключить проведение этой процедуры.
►Необратимый ущерб
10 ноября 2019 года родители привели Маю в больницу "Шнайдер". С собой у девочки был маффин, содержащий определенное количество молока и испеченный родителями по точному рецепту, выданному в клинике аллергии.
Согласно отчету проверочной комиссии, тест начался в 10:40. Медсестра дала девочке съесть 1/8 маффина. Уже на этом этапе ребенок сообщил о покалывании в языке и глотке. Вызвали врача, она не нашла никакой патологии, и в 11:30 Мае дали вторую порцию маффина. В 12.00 девочка стала жаловаться на покалывание языка и боль в животе, и тогда тест прекратили.
Согласно отчету, на этом этапе Мае ввели внутримышечно адреналин, а позже провели ингаляцию и дали антигистаминные препараты и стероиды. Ребенок начал жаловаться на одышку. В 12:25, через 25 минут после ухудшения состояния, вызвали старшего врача. Он выявил значительную дыхательную недостаточность и хрипы в легких и назначил вторую инъекцию адреналина. Но дыхательная недостаточность становилась более тяжелой, девочка посинела, в 12:29 потеряла сознание, и медики приступили к реанимации.
Артериальное давление, пульс и сатурация восстановились до нормы лишь через 20 минут, в 12:48.
Длительное кислородное голодание мозга привело к необратимому повреждению. Маю перевели в отделение интенсивной терапии. Родителям сообщили, что организм ребенка не дал реакцию на адреналин, поэтому стабилизация состояния заняла много времени. В дальнейшем выяснилось, что это было неверным.
Родители надеялись, что через несколько дней все пройдет и они вернутся домой со здоровым ребенком. Но магнитно-резонансное сканирование (MRI) мозга показало значительные повреждения. Это прозвучало как приговор. Родители до сих пор не могут понять, как это могло произойти в таком безопасном месте, как детская больница.
"Тяжелые последствия наступили вследствие целой цепи ошибочных действий", – сказал детский аллергоиммунолог из больницы "Асаф ха-Рофе" д-р Арнон Элицур. Проверочная комиссия больничной кассы перечислила эти ошибки и возложила ответственность на врачей клиники аллергии.
Согласно отчету, они не распознали тяжесть аллергической реакции и не приняли необходимых мер. Вопреки протоколу, при проведении теста не присутствовал старший врач. По решению заведующего отделением, наблюдение вела молодая неопытная врач. Сам тест проводился со значительными отступлениями от протокола: Мая вообще не должна была проходить его, поскольку прежние обследования показали, что параметры ее аллергии намного выше пороговых.
Процедурный кабинет в клинике аллергии не был приспособлен для реанимации, хотя неделей ранее другой ребенок дал тяжелую реакцию на провокационный тест с молоком и тоже был переведен в отделение интенсивной терапии. Это тестирование, которое чуть не завершилось трагедией, также проводилось с отступлением от протокола.
Комиссия опровергла заявление больницы, что "организм ребенка не отреагировал на адреналин", и рекомендовала больнице опубликовать сообщение, что адреналиновый инъектор EpiPen может спасти жизнь при приступе аллергии. Комиссия возложила ответственность за происшествие и за часть ошибок на заведующего отделением.
Клиника аллергии больницы "Шнайдер" и аналогичные клиники по всей стране продолжают делать провокационные тесты, а выводы комиссии, которые могут спасти жизнь детей, осели в архивах больницы и кассы "Клалит".
В отчете комиссии не упоминается еще одна грубая ошибка: когда Мая находилась в отделении интенсивной терапии, ей по халатности дали молочное блюдо, что вызвало повторный анафилактический шок, едва не приведший к летальному исходу. Мая уже лишилась дара речи и не могла сказать, что ей плохо, и ее жизнь спасли лишь благодаря бдительности матери. На этот раз она получила адреналин своевременно, что доказало: заявление больницы о том, что ее организм не реагировал на этот гормон, было безосновательным. О повторном анафилактическом шоке не стали сообщать в минздрав.
Раньше Мая была живым и подвижным ребенком, увлекалась спортом, гимнастикой, танцами. Сейчас она нуждается в постороннем уходе, прикована к инвалидному креслу и не в состоянии общаться с окружающими. Родители преданно ухаживают за ней, но состояние ребенка не улучшается. Недавно она отпраздновала свой 11-й день рождения, даже не понимая, что происходит вокруг нее.
В настоящее время она проводит 3 дня в неделю в реабилитационном центре АЛИН, но вскоре курс лечения там завершится, и она отправится домой на полное попечение родителей.
"Нет сомнений в том, что провокационный тест под наблюдением врачей не должен был завершиться подобным образом, – сказала председатель ассоциации ЯХАЛ, объединяющей людей, страдающих пищевой аллергией, Наама Кацир Шмуэли. – Произошло недопустимое, и из этого должны быть сделаны выводы.
Трагедия затронула не только Маю и ее родителей, но и всех израильтян с пищевой аллергией".
Представляющий семью адвокат Асаф Познер заявил, что имело место пренебрежение человеческой жизнью и нарушение правил, составленных самой больницей. "Надо положить конец пренебрежительному отношению к аллергикам: ведь речь идет не просто о кашле, а о жизни человека", – сказал он.
Ответ больничной кассы "Клалит": "Речь идет о неординарном происшествии, и мы выражаем сочувствие семье потерпевшей. Вследствие происшедшего мы по своей инициативе создали проверочную комиссию при участии руководства минздрава. В ее состав входили ведущие специалисты, не работающие в "Клалит", представитель общественности в лице отставного судьи и специалист по детской реанимации из больницы "Сорока". При выборе специалистов касса проконсультировалась с председателем профессиональной ассоциации. Выводы комиссии, в соответствии с законом, были переданы в минздрав, а ее рекомендации осуществлены".
Ответ больницы "Шнайдер": "Во-первых, мы выражаем глубокое сожаление по поводу происшедшего в нашей больнице трагического случая. После происшествия руководство больничной кассы "Клалит" совместно с минздравом создало проверочную комиссию. Ее выводы были переданы родителям ребенка и в минздрав, согласно требованиям закона. Из происшедшего были сделаны выводы и произведены изменения в инструкциях по проведению провокационных тестов в клинике больницы. К сожалению, во время пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии была допущена ошибка в его рационе питания, но дополнительный ущерб причинен не был".
Подробности на иврите читайте здесь
Перевод: Даниэль Штайсслингер