Сегодня я хочу рассказать о том, как мы, врачи, работаем на практике, и что думаем о вещах, которые кажутся очевидными. Мой рассказ поможет вам понять, чем реальная работа врача отличается от того, что вы видите в сериалах про больницы.
Возьму такой случай из практики. Мама с ребенком приезжает в приемное отделение, потому что у ребенка подозрение на абсцесс. Я говорю слово "подозрение", поскольку у ребенка расстройство аутистического спектра, и он не в состоянии объяснить, что ему мешает и что у него болит. К тому же мама предупреждает, что с лечением и врачами у ребенка проблемы, и кооперации от него ждать не приходится.
Тут я сделаю маленькую паузу и поясню, что дети, особенно маленькие, вообще не самые удобные пациенты. Во-первых, чисто технически попасть в вену диаметром в миллиметр сложнее, чем во взрослую размером в полсантиметра. Во-вторых, взрослый человек способен лежать спокойно, а ребенку становится страшно. Он начинает плакать, кричать, вырываться. И очень активно не давать себя уколоть, осмотреть или потрогать больное место. В отличие от взрослого, ребенок не всегда готов понять слова врача, что его ожидает и что надо потерпеть. Разумеется, существует искусство найти подход к ребенку и говорить с ним так, чтобы он все понял и не боялся. Искусство-то есть, но на то оно и искусство, что иногда работает, а иногда нет.
Я знаю, что среди читателей этого текста найдутся такие, которые скажут: "Я всегда умею найти к детям подход, нужно только терпение". Этим людям я безмерно завидую, потому что работая с больными детьми уже 35 лет, я до сих пор умел найти подход к ним, но, как любой врач, - не всегда.
Еще я знаю, что среди читателей этого текста найдутся те, которые скажут, что есть седация, с помощью которой можно творить чудеса. Я в курсе. С помощью седации можно много чего натворить, но об этом будет позже. Запаситесь терпением.
Итак, у нас есть ребенок, не очень вербальный и не очень склонный принимать объяснения от взрослых, чужих и (внимание!) пугающих его людей о вещах, которые тоже его пугают. Он просто закрывается. Не идет на кооперацию вообще. И ни сюсюканья, ни красивые картинки на стенках, вообще ничего иногда не помогает. Докторам приходится довольствоваться тем, что есть.
А теперь поставим наш случай на паузу и посмотрим, что вообще делают доктора с человеком, у которого есть инфекция в мягких тканях. Вы сразу скажете "антибиотики". И будете правы. Антибиотики - штука хорошая и правильная в большинстве случаев. Особенно на ранних этапах. Но все и всегда индивидуально. Антибиотики тоже бывают разные.
Еще наверняка вы в курсе, что абсцесс можно вскрыть. Если он созрел, то это лучшее лечение, ведь в большинстве своем антибиотики очень плохо проникают внутрь гнойного очага, а в кислой среде некоторые из них вдобавок теряют активность. А вот если абсцесс еще не созрел, и у нас есть здоровые ткани вперемешку с инфицированными, то вскрывать - это не всегда хорошая затея.
На самом деле, конечно, доктора собирают анамнез, иногда довольно короткий в таких случаях, проводят осмотр, который тоже иногда ограничивается быстрым взглядом на пациента. Иногда надо взять кровь на анализы, а иногда сделать дополнительные обследования вроде ультразвука. Но… в случае ребенка в спектре взять кровь или поставить датчик УЗИ тоже может быть проблемой кооперации.
А с лечебной точки зрения у нас есть только два описанных выше способа. И на этом все.
Есть еще народные средства вроде приложить лист подорожника, но это не очень работает. Можно поднять конечность вверх, чтобы усилить отток лимфы, можно использовать местное тепло, некоторые рекомендуют гипертонический раствор соли или мази, которые обладают осмотическим действием и вытягивают гной, помогают сформироваться абсцессу, который можно потом вскрыть. Но нет четких однозначных рекомендаций, основанных на исследованиях с большим количеством пациентов. Иными словами, никто это толком не проверил, и официальная медицина по поводу этих способов мямлит. Некоторые врачи рекомендуют, другие не очень. Автор этих строк полагает, что вред от таких средств будет минимальным, а польза… если ее нет, то мы ничего не проигрываем. А если есть, выигрыш весь наш. Но в любом случае рекомендуется показать врачу или медсестре пациента прежде чем начать что-то делать в домашних условиях - потому что в некоторых ситуациях народные средства могут сделать хуже.
Теперь все зависит, стало быть, от стадии абсцесса и от знаний врача. Если гнойник готов к вскрытию, его надо вскрыть и выпустить инфекцию наружу. Антибиотики тут не повредят, но часто ими одними уже не обойдешься. На более ранних этапах, когда еще нет созревшей полости, когда резать бесполезно и опасно, назначают антибиотики и ждут - может, управимся без скальпеля. Чаще всего так и происходит.
А теперь отмотаем нашу историю к началу. Итак, у нас есть ребенок с расстройством аутистического спектра, которого надо лечить, с которым трудно договориться и которого надо осмотреть. Здесь мы вернемся к добрым людям, которые скажут "наркоз" или "седация", или на иврите - "тиштуш".
Я буду дальше пользоваться словом "седация". Существует расхожее мнение, что это не совсем наркоз, что это не так опасно. Но на самом деле седация - это наркоз, только неглубокий. Чтобы дать ребенку седацию для вскрытия абсцесса, надо либо поставить в вену катетер, либо уговорить его подышать через маску. А это, разумеется, непросто. Есть способы обойти противодействие без насилия, но для них нужна хотя бы минимальная кооперация со стороны больного. Хотя и это не дает 100-процентного результата.
И как же тут не вспомнить сериалы, в которых у красивых врачей всегда все выходит на 100 процентов замечательно! Я тоже иногда смотрю фильмы. Но в жизни почти нет систем, которые работают идеально. Готовые идеальные решения на все случаи есть только у, простите, идиотов. А у нормальных людей решения принимаются по ситуации и по возможности осторожно и бережно.
Как правило, дать антибиотик проще, безопаснее и разумнее. Некоторые антибиотики можно дать в виде внутримышечного укола раз в неделю - как кто-то написал: "в лошадиной дозе". Это не лучший вариант, но, быть может, лучший из возможных. Поскольку достаточно эффективен и менее травматичен, если ребенок отказывается брать таблетки. Там действительно лошадиная доза, но в виде депо, то есть всасывание медленное и постепенное, и все "лошадиное" попадает в кровь, не создавая токсического уровня. Либо есть лекарства, которые очень медленно выводятся или разрушаются, поэтому их эффект длительнее, чем у большинства собратьев по учебнику фармакологии. Так что это совсем неплохой вариант, учитывая все сложности. Проблема в том, что далеко не все антибиотики существуют в депо-формах, поэтому иногда решение есть, но решать нечем.
Разумеется, существуют инструкции для очень значительного количества клинических ситуаций, но нет инструкций на все случаи жизни. И доктора, которые лечат исключительно по протоколам и инструкциям, существуют лишь в воображении. Ну, либо таких докторов не допускают к принятию самостоятельных решений. На деле же мы свой выбор часто делаем исходя из известной, но неполной и довольно ограниченной информации, и тактику приходится менять по мере поступления новых данных. Так оно и работает.
А в заключение я скажу то, что большинство родителей детей в спектре понимают и так, а доктора, работающие с такими пациентами, тоже знают. Внимание к деталям, индивидуальный подход, терпение и осторожность - это те факторы, которые часто и определяют исход лечения.
Смотрите также интервью с медицинским клоуном в студии "Вестей":