Сегодня быстро поставить на ноги пациента после инфаркта - это стандартный подход. И очень эффективный. Но так было не всегда, и я расскажу вам одну историю, которая случилась довольно давно, но оказалась очень поучительной.
Жил да был в одной не существующей ныне стране некто, скажем, Иван Иваныч. Работал он физически и очень тяжело. И было ему, скажем, лет 56. Как-то раз Иван Иваныч почувствовал боли в груди. Пошел он к семейному доктору в стране бесплатной и самой лучшей в мире медицины, там ему сделали кардиограмму, ничего на ней не нашли и отправили работать дальше. И продолжил бедный Иван Иваныч ворочать железо.
Недели через три приехала в поликлинику комиссия, случайно открыли карточку Иван Иваныча, посмотрели на кардиограмму и схватились за головы. Налицо - острый инфаркт миокарда. Врач ошибся. Плохо, но бывает. Тут же вызвали скорую, Ивана Иваныча схватили прямо на рабочем месте, привезли под сиреной в больницу и, как водилось в те далекие времена, уложили в кровать. Постельный режим на 3 недели - инфаркт все же.
Тут мы сделаем лирическое отступление и скажем, что, хотя всех так тогда лечили - в койку на 3 недели лежать и беречь сердце, - Иван Иваныч то почти те же 3 недели отпахал, как трактор, на своей стройке, и сердце его, может, покоя и хотело, но кто ж ему дал этот покой. И если даже по тогдашним правилам положить человека на постельный режим считалось обязательным, то укладывать его с таким опозданием было легким безумием.
Но Иван Иваныч 3 недели честно отлежал, потом встал и тут же умер: тромбоэмболия легочной артерии. Пока он лежал в кровати, в его ногах образовались тромбы, один оторвался, улетел через правые отделы сердца в легочную артерию, заблокировал ее - и все: мгновенная смерть. Мир праху его.
Надо сказать, что примерно с 30-х годов прошлого века, а то и раньше, когда наше понимание физиологии было на несколько порядков ниже современного, вполне официально считалось, что после инфаркта сердцу нужен отдых. А где лучше отдыхать, как не в постели? Есть несколько причин, по которым выбрали именно 3 недели, но одна из них заключается в патологоанатомах. Вы же знаете, кто у нас в медицине лучшие диагносты. Исследуя образование рубцов после инфаркта, патологи пришли к выводу, что рубец формируется и становится достаточно прочным, чтобы не прорваться при нагрузке, за 6 недель. И взяли эмпирически хотя бы половину этого срока.
Но, во-первых, люди не всегда могли и хотели вылеживать по 3 недели. И удивительным образом не умирали.
Но врачи много думали о том, как устроены больные и почему их организм работает так или иначе. Есть такая штука "венозный возврат" - это та кровь, что притекает к сердцу обратно, чтобы пройти через легкие, левый желудочек и убежать с кислородом под мышкой к разным органам и тканям. Если человек сидит, то в силу гравитации и положения (ноги согнуты в двух местах) венозный возврат будет меньше - стало быть, и нагрузка на сердце меньше, чем если он лежит. Забавно, да?
Потом выяснилось, разумеется, что кроме венозного возврата есть еще несколько факторов, наверное, даже более существенных, чем он. Но врачи, о которых я тотчас напишу, отталкивались от него. Они были очень-очень-очень умными, но уровень знаний физиологии 50 лет назад с нынешним не шел ни в какое сравнение.
Cтатья Levine и Lown, опубликованная в 1952 году в очень престижном журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA) именно об этом и напомнила: посадите человека в кресло вместо того, чтобы приковывать его к постели - и он выздоровеет быстрее, а вы затратите меньше времени.
И прежде чем мы сделаем полшага вперед, давайте остановимся на двух докторах, авторах этой статьи. Самуэль Левин открыл симптомы, названные его именем. Если вам случалось видеть во врачебных записях в описании сердечного шума индекс 2/6 или, что хуже, 4/6, то это его классификация. Ну, а его коллега Бернард Лаун - один из создателей современного дефибриллятора. Кроме того, есть электрокардиографический синдром LGL, в котором обе буквы L - это Лаун и Левин. Словом, оба врача были еще и выдающимися исследователями в своей области.
Ладно, вернемся к креслам. Стали проверять эту теорию, пошли еще исследования. Ученые пытались под разными углами рассмотреть варианты с более быстрой реабилитацией - и тут выяснилось, что смертность при них не увеличивается. Риск осложнений - тоже. А то и уменьшается. Тогда какого хрена держать людей на койке? Это, кстати, денежек стоит.
После этого открытия срок постельного режима сократили. А потом - сократили еще. Конечно, это было основано не только на работе Левина и Лоуна, хотя их статья была революционной. Параллельно ведь развивалась индустрия катетеризаций и стентов, и статистика пошла сильно на поправку. Сейчас поставить на ноги и вернуть к физической активности пациента после острого инфаркта буквально на следующий день - это норма.
Не то чтобы постельный режим вообще не прописывали - этот вариант приберегали для тех, у кого очень большой объем поражения миокарда, сердечная недостаточность, аритмии и прочие тяжелые осложнения. А так… Мой приятель после инфаркта на второй день ходил по отделению, через месяц пробегал на дорожке несколько километров. Это при том, что до инфаркта он не бегал вообще. Разве что за сигаретами.
И дальше ученые от медицины бросились сравнивать. Смотреть под разными углами, что лучше, что безопаснее для пациентов. Знаете, там ведь возможны варианты. В зависимости от того, как считать смертность, что принимать за осложнения и как их обсчитывать. Но если в целом сравнить результаты, то сложно доказать, что смертность и процент осложнений при режиме быстрого подъема на ноги ниже. Хотя, разумеется, смотря с какой стороны посмотреть. Но оно и не выше. А если не выше, то зачем, скажите мне, мурыжить человека в больнице, менять ему простыни, делать клизмы и носить кофе в постель, если он все это может делать сам, если мы можем обозвать это мудрым словом "реабилитация", экономим на этом кучу денег и никакого вреда нашим пациентам не приносим?
Но потом появились еще более новые работы. Они прямо связали риск от долгой иммобилизации, то есть постельного режима, с историей Иван Иваныча, то есть с тромбоэмболией легочной артерии. И тут у нас, докторов, возникла дилемма - есть два режима, процент осложнений одинаков, но при более консервативном есть риск тромбоэмболии, от которой можно умереть. И, стало быть, надо делать профилактику. А профилактика - это лекарства, у которых есть уже свои осложнения и своя побочка, так оно нам надо? Похоже, не очень.
Потом подкатили данные, что если человек долго и упорно лежит в постели, то у него только от лежания развиваются свои осложнения. И что прикажете с ними делать? С потерей мышечной массы, с убеганием кальция из костей, с уменьшением объема циркулирующей крови? Про мелочи типа застоя в легких, ортостатических изменений и снижения эластичности миокарда я вообще молчу.
И еще - депрессия. По разным данным, у 20-30% "постинфарктников" развивалась депрессия, а некоторые данные называют даже 50%. Ну а депрессия, помимо того что сама по себе не подарок, это увеличение смертности и осложнений. Так вот чем раньше мы ставим человека на ноги, вытаскиваем из кровати и отправляем в активную жизнь, тем меньше у него шансов познакомиться с проблемами такого рода.
Когда статистика больших чисел заработала как положено, когда доктора от науки начали оперировать большими объемами информации, стало намного проще делать прогнозы. Я не говорю здесь про шунтирование или катетеризацию с баллонами и стентами. Исключительно с точки зрения прогноза на реабилитацию - появилось понимание: если этот сосуд забился, то лучше идти более консервативным путем, а, если тот - то все не так страшно и можно запустить реабилитацию. Сегодня кардиологи смотрят на сердце не как на орган вообще, и даже не на его переднюю стенку или заднюю стенку, верхушку или перегородку, а как на бассейн такой-то артерии или такой-то ветки такой-то артерии. Мы, доктора, можем очень точно маркировать потенциальный урон, массу миокарда, которую убивает инфаркт, и выбирать риск того или иного варианта ведения пациента после катастрофы.
А ответом на некоторые вопросы может стать вещь, которая пока не доказана и остается предметом исследований. Сегодня мы много говорим о хроническом воспалении, мы любим такое мудреное слово, как "ремоделинг". У нас нет четких доказательств тому, что оба этих параметра при ранней мобилизации выходят в более благоприятную для пациента плоскость. Но кое-какие намеки на это в литературе появляются.
Поэтому постепенно и без революций люди, которые думают о будущем, о правильном лечении, которые пишут рекомендации для кардиологов в масштабе США и Европы, потихоньку переключили систему на быструю реабилитацию после инфаркта - и это заработало.
Сказать, что система не сопротивлялась? Глупости. Еще как сопротивлялась. Не то, чтобы врачи сознательно пытались вредить и тормозить прогресс. Помните латинское изречение primum non nocere? Оно означает "прежде всего не навреди". Так и здесь: сопротивление новшествам в этом случае было основано по большей части на страхе сделать хуже.
Но, как я уже писал, статистика, новые методики катетеризации и диагностики, новые знания и навыки позволили сделать этот процесс более приемлемым. Не черно-белым - вроде ты лежи, а вот ты встал и марш отсюда - а скорее, градуированным, позволяющим индивидуальный подход. Однако общая тенденция к более ранней реабилитации сохраняется. И оказалось, что смертность и время госпитализации снизились на десятки процентов.
Тем не менее, есть много вопросов. Сколько лучше ждать, прежде чем поставить человека на ноги? Сутки? Меньше? Как правильно начинать: сразу заставить ходить или пусть первый день сидит в кресле или гуляет вокруг кровати до туалета?: Статистики на все это нет, как нет ее для очень тяжелых, пожилых, осложненных пациентов. То есть мы видим тенденцию, но иногда довольно непросто сказать для конкретного человека, что правильно для него. Я не имею в виду принудить его к лежанию в постели на 3 недели или поставить на дорожку назавтра. Я имею в виду всю гамму возможностей внутри - и выбор в каждой конкретной ситуации будет очень индивидуален и будет зависеть от конкретных исполнителей, от их опыта и возможностей.
Ну, и в заключение перенесемся на нашу родную израильскую почву и зададим несколько вопросов, которые люди часто задают в таких ситуациях - после инфаркта.
В Израиле нет никаких проблем с быстрой реабилитацией: кто нуждается в ней, тот может ее получить, но есть одно массивное "но". Программ достаточно. Мест достаточно. Правда, на периферии их меньше, чем в центре, и если условный пациент Хаим живет в Кирьят-Оченьдалеко, а ему дают направление поближе к центру, куда надо час ехать, то Хаим… ну, не рвется. Поэтому в центре места на реабилитацию часто свободны, а на периферии - нет. Плюс наша национальная ментальность с подходом типа "я же уже в порядке, зачем мне эта муть", или известный израильский продукт "ийе беседер".
Поэтому в Израиле попадают на такие программы до 80% инфарктников, начинает их примерно половина, а вот заканчивает как положено едва ли половина от той половины. И тот факт, что правильная реабилитация - это меньший риск в будущем, минует сознание по касательной у большинства израильтян. К сожалению.
Если вас утешит, то в США дела обстоят чуть хуже, в большинстве стран Европы примерно, как у нас, разве что Германия или Швеция могут похвастаться существенно лучшим подходом.
А теперь обещанные вопросы и ответы.
• Сесть за руль в среднем можно через неделю-две.
• Вернуться к работе, если вы трудитесь в офисе и нет физических нагрузок, можно через полмесяца-месяц.
• И то, что вы, возможно, стеснялись спросить, но… заниматься сексом, если это не поза мумии, можно тогда, когда человек способен быстрым шагом подняться на два пролета лестницы без одышки и болей в груди. Удивительно, но вот такие разные ощущения бывают от идентичной физической нагрузки.
Только осторожнее - минуточку терпения и внимательности. Каждый из нас индивидуален, наши проблемы индивидуальны, и то, что я написал, это "температура в среднем по палате", то есть примерные усредненные рекомендации для пациентов после инфаркта вообще. Без учета индивидуальных особенностей. Каждый конкретный пациент должен спрашивать у своего кардиолога, что конкретно ему и когда можно начинать делать после инфаркта. В том числе, спросить разрешения заниматься сексом.
►Посмотрите также интервью доктора Супоницкого в студии "Вестей": малоизвестные признаки инфаркта и инсульта.