Я постоянно слышу и читаю версии о том, что докторов в Израиле не хватает, поэтому они вынуждены тяжело работать. Я вас удивлю: это не совсем так. Многие не знакомы с тем, как учатся и работают врачи в Израиле, а отсюда рождаются разные фейки. Давайте разберемся.
Врачей в Израиле действительно не хватает. Ни по сравнению с развитыми странами, ни вообще. То есть нагрузка на доктора, где бы он ни работал, действительно велика, а со свободными ставками при этом проблема. Дело в том, что штатные ставки не растут на деревьях - их назначают минздрав и минфин. Ставки - это деньги, а оплата медперсонала - одна из главных статей расходов минздрава. Это реальные деньги и реальные проблемы. Но даже если бы свободные ставки у нас были, нет стоящих в очереди на них сотни врачей.
Когда мы говорим "врач", мы имеем в ввиду человека, окончившего медицинский факультет и получившего диплом. И точка. Но есть разные степени квалификации врачей. Тот, кто закончил факультет вчера и сегодня начал работать, и доктор с 30-летним стажем - оба врачи. Но есть нюанс. Поэтому когда мы говорим "доктора тяжело работают", мы говорим о разных типах работы, разных людях и разных мотивациях. А также о разном результате и разной степени значимости для тех, кого эти доктора лечат.
В этой статье я начну с того, как вызревает доктор, а закончу выводами о путях решения проблемы. Вся терминология относится к Израилю, если я не отмечу иначе.
►Кого в Израиле называют врачом
Итак, доктор… А кого, собственно, так называют? Формально "докторами" нас начинают называть примерно с 3-4-го курса, но на самом деле для этого звания надо закончить институт, сдать экзамен и получить временную лицензию и право на работу. Дальше наступает период стажировки, который раньше занимал год. (Сейчас его вроде бы хотят сократить под предлогом недостатка врачей.) Как только стажировка заканчивается, доктор почти автоматом получает постоянную лицензию. Пожизненно, если не бросить работу, но и там есть нюансы.
После стажировки начинается специализация (итмахут), которая длится около 5 лет. В процессе итмахута проводится два экзамена - письменный шлав алеф и устный шлав бет.
Плюс для каждой специальности прописано определенное количество действий, которые доктор должен проделать самостоятельно, чтобы получить статус специалиста (мумхе). Например, 1000 эпидуральных анестезий в родблоке, 2000 общих наркозов и т. д. Без выполнения всех требований, даже если оба экзамена сданы, итмахут не засчитывается, а лицензия специалиста (теудат-мумхе) не выдается.
Специализация - это каторга. Ты на 5-6 лет соглашаешься на почти ничем не ограниченную эксплуатацию, хотя и не бесплатно, будем называть вещи своими именами. Зарплата вполне терпимая. Взамен ты получаешь опыт. Свой и чужой. Опыт и присмотр. Рабочая неделя при этом - далеко не стандартные 40 часов. Пишут, что сегодня средний врач на средней специализации в Израиле проводит на работе 72 с плюсом часа в неделю. (В мою бытность молодым врачом это могло быть так: в воскресенье - сутки в операционной, и ты уходишь домой. В понедельник спишь. Во вторник - сутки, но в реанимации, а это не твое отделение, поэтому остаешься работать до 14.00, а то и до 16.00 среды. В четверг ты просто работаешь с семи утра до 16.00 пятницы. В субботу отдыхаешь, в воскресенье - все по новой. Примерно 90 часов в неделю. Сегодня так тяжело не работают, сегодня уходят домой после любого дежурства, да и вообще ведутся разговоры, что смены сократят до 18 часов.)
После окончания специализации ситуация меняется. Во-первых, можно сделать субспециализацию (тат-итмахут). Автор этих строк после анестезиологии сделал субспециализацию по интенсивной терапии. Обычно это еще 2-2,5 года и еще два экзамена. Есть доктора, которые имеют две и больше субспециализации. Можно после окончания итмахута уехать за границу на год-два и сделать там специализацию по выбранному направлению в очень крутой больнице. Как правило, это происходит без экзаменов. Сегодня многие крупные больницы в Израиле тоже предоставляют такую возможность.
И дальше доктор выходит, так сказать, на рынок. Теперь все в его руках. Он может расти профессионально столько, сколько сочтет нужным. Он может уйти в бизнес, науку, частную медицину, совмещать частную и общественную, может сам определять степень своей нагрузки и т. д. Он не обязан, как правило, дежурить, хотя в больницах условием его работы, особенно для молодых врачей, будет определенное количество дежурств в месяц. Сколько часов доктор работает в неделю, как и где, определяется спросом, предложением и местом под солнцем, которое он получил. Здесь другие расценки, другие подходы, и жалеть докторов, что они работают тяжело, довольно неправильно. После получения звания специалиста мы, как правило, сами определяем себе уровень нагрузки.
►Как определяется зарплата врача
Еще один важный аспект: как построена зарплата врача. Медсестры работают сменами по 8 часов. Есть разница между оплатой в ночные часы и праздничные дни, но в целом медсестра, как правило, работает около 40 часов в неделю, если без переработок. Ставка врача - это те же 40 часов, но дежурства туда не входят.
Ставка, особенно у начинающих, - далеко не фонтан. Учтите, что минимум 6 лет довольно тяжелой учебы на итмахуте врач сам платит за все и должен еще где-то зарабатывать, на что-то жить. Добавкой к ставке служат дежурства. То есть хочешь больше денег - добавь дежурства, от четырех и до бесконечности. Это минус для тебя лично, но плюс для системы, поскольку устанавливает материальную заинтересованность в дежурствах. И не спрашивайте меня, почему так получилось, но так это устроено сегодня.
Формально стажер не имеет права делать ничего самостоятельно. Врач на итмахуте (митмахе) может делать определенные процедуры сам, но под присмотром мумхе и под его ответственность. Врач-мумхе абсолютно самостоятелен и самодостаточен. И когда мы говорим "доктора тяжело работают", мы имеем в виду период обучения длиной в 5-7 лет, иногда дольше.
Израильская система довольно похожа на американскую, хотя есть отличия. Например, насколько я знаю, в большинстве больниц Америки ставка включает некое число дежурств, и ты просто обязан делать это количество, хоть кол на голове теши. И пашут на специализации в Штатах часто еще тяжелее, чем в Израиле. Все это служит для того, чтобы мы (врачи) набрались определенного опыта, прежде чем нам доверят лечить людей. Когда я закончил специализацию по анестезиологии, мой предыдущий босс пошутил: "Поздравляю, теперь у тебя есть законная лицензия на убийство". Шутка циничная, признаю, но отражает иерархию в нашей системе.
►Какая нагрузка на врачей - посильная, а какая - нет
А теперь: что говорит наука о разумной продолжительности дежурства врача. Что лучше - 12-часовые смены или 24-часовые? Для ответа нам важно получить ответы на два вопроса. Во-первых, как нагрузка на врача сказывается на пациентах. В конце концов, доктора должны лечить людей, в этом их работа, и нам важен результат. Во- вторых, как это сказывается на самом докторе. То есть где оптимальная нагрузка, а где - перебор, за которым вред его здоровью.
Исследования в целом говорят, что 12-часовые смены переносятся легче, но часть проблем от 24-часовых можно скорректировать, если дать доктору время на отдых в процессе дежурства. Пару часов подремать, например. 24-часовые смены дают больше опыта, они сопряжены с меньшим количеством ошибок и задержек в лечении, поскольку на пересменке надо передать больных, и в этот момент часть информации неизбежно теряется, а лечение может задерживаться на время передачи пациентов от одного врача другому. Некоторые исследования утверждают, что при 24-часовых сменах совершается больше ошибок к концу работы, производится больше ненужных операций, накапливается больше усталости.
С точки зрения здоровья врачей, психического и физического, 12-часовые смены лучше, меньше профессиональное выгорание и больше удовлетворенность от работы. 24-часовые смены сопряжены с большей усталостью, депрессией, нарушениями сна. В Иордании, например, сократили смены с 32 часов до 24 и получили меньше проблем со здоровьем у врачей. Несколько исследований показали, что при большой нагрузке врачи совершают больше аварий после работы.
Теперь еще один аспект. Он зависит от характера работы, которую выполняет врач. Если я - семейный доктор, сижу в поликлинике и вся моя работа, что утром, что вечером, складывается из приема больных - это одна история. Если я работаю в больнице анестезиологом, то утром у меня плановые операции, а вечером - экстренные. А это совершенно разные болезни, разные наркозы, разные вмешательства и разные пациенты. Ведь вы понимаете, что удалить аппендикс 18-летнему парню - совсем не то же самое, чем оперировать его с двумя пулями в животе и кровопотерей в 2 литра? Но уметь-то анестезиолог должен и то, и это. А где ему научиться, если он не дежурит? Правильно, нигде. И так не только в анестезиологии, но и в любой больничной специальности, кроме патанатомии.
Поэтому доктора должны работать тяжело, пока они учатся. Можно нас жалеть, можно плакать, что мы тяжело впахиваем во время специализации, но тут прямая зависимость: чем больше дашь, тем больше получишь. Хирург, который за время итмахута удалил 200 аппендиксов, будет оперировать лучше, чем тот, кто удалил 50.
►Что же делать?
Я вам открою страшную тайну. Что делать - не знает никто. Конечно, можно с умным видом изрекать выводы, но жизнь - не математика, здесь нет одного-единственного правильного решения.
Решения относительно длительности обучения, уровня нагрузки и оплаты принимаются в минздраве, министерстве финансов и профсоюзе врачей. В Израиле лицензии дает минздрав, а вот экзамены проводятся под юрисдикцией профсоюза, где есть соответствующие комиссии, которые решают, как готовить специалистов. И люди, сидящие в них, сами прошли этот путь и сами выучили многих, поэтому они четко понимают, какими должны быть требования.
Решения на стыке трех этих инстанций принимаются также под влиянием общественного мнения, на них влияют финансы, политика, популизм, желание соответствовать стандартам и многое другое. И не спешите осуждать чиновников. Карман государства не бездонен, и как вы строите ваш семейный бюджет, так и министры и генеральные директора министерств строят свой.
Я скажу, что сам думаю по этому поводу, а вы можете ответить мне, согласны или нет.
Я думаю, что 5 лет специализации - это нормально. И что работать 70-80 часов в неделю для врача - это нормально. Без труда из пруда выловится только рваный башмак. 5 лет тяжелого труда и учебы нормальны при четком понимании, что за этим стоит другой уровень профессиональных возможностей и что это - вклад на будущее. Работать больше - издевательство. Меньше - граница, за которой врачи будут хуже подготовлены к самостоятельной работе.
При этом можно облегчить жизнь врачам, не уменьшая количество часов специализации. Например, во время 24-часовой смены дать несколько часов на отдых. Или обеспечить подвозку домой после суточных дежурств. Можно сделать детские садики, работающие допоздна при больницах. Можно давать жилье при больницах бесплатно или за очень низкие суммы. Можно много чего хорошего и разумного сделать, вы мне сами и напишите, что еще вам на ум приходит.
Поэтому жалеть докторов за тяжелую работу не надо. Сочувствовать, если хотите, - да. Понимать, почему они могут быть усталыми, нервными, иногда ошибаться, иногда быть циничными и злыми - да.