Один писатель, увидев мой текст про CT и MRI, написал гневный комментарий, смысл которого сводился к тому, что CT - "сплошной вред" и что правительство должно "перестать вредить нашему здоровью за наши деньги". "Писатель" этот человек не потому, что пишет книги, а потому, что, как в том анекдоте, не читатель. Я его заблокировал, потому что он ругался, как детсадовец, а еще потому, что у него заблокирован мозг для входящей информации. Но иногда неумные люди дают пищу размышлений.
Поэтому я решил устроить 20-раундовый поединок между CT и MRI, чтобы разобраться, есть ли преимущества у каждого из методов диагностики по сравнению с другим, и в каких случаях. И в конце я приберегу для вас кое-что важное, так что, если вам лень читать все, двигайтесь сразу в конец текста и читайте там.
►Чем отличается CT от MRI
А теперь давайте по порядку. В техническом аспекте CT сопряжено с облучением, что потенциально может нанести здоровью вред, если делать его много раз подряд. У меня недавно была статья на эту тему в "Вестях". MRI считается относительно безопасной процедурой, хотя есть вопросы о влиянии магнитного поля на организм. Но очевидно, что если оно и есть, то куда менее существенное, чем влияние радиации. CT дешевле, CT быстрее. Разница по времени на одно такое обследование может быть меньше в 10 раз. Мы, конечно, все сплошь Эдмоны Ротшильды, поэтому денег не считаем, особенно чужих. Но…
• Если мы хотим пропускать через MRI столько же людей, сколько через CT, нам нужно (грубо) в 10 раз больше сканеров MRI и, соответственно, в 10 раз больше персонала. Причем очень квалифицированного. Более квалифицированного (и дорогого), чем для CT . Включая докторов, которые результаты обследования переводят на понятный остальным язык. Интерпретируют.
• Еще у нас есть пациенты с клаустрофобией, им CT мешает меньше (существует открытый MRI, но он не так, чтобы безумно доступен, и на нем, насколько мне известно, не все проверки можно делать).
• Во время MRI надо лежать неподвижно. Долго. 20 минут. Или 40. Или полтора часа. Объясните это 3-летнему ребенку. На CT его еще можно уговорить, если мама стоит рядом и держит за ножку. А на MRI ему надо дать седацию. Или наркоз. Это риски, пусть часто небольшие, это время, это (простите мою меркантильность) деньги на анестезиолога и дополнительную медсестру, на оборудования для наркоза в MRI, а оно дорогущее, на лекарства. Впрочем, что значит небольшие? Когда мы говорим о здоровом относительно пациенте, который пришел на амбулаторное MRI под наркозом или седацией, - это одно. А когда про больного в критическом состоянии - это совсем другое. Кстати, про наркоз и/или седацию для MRI у меня тоже был текст.
• Теперь, если у человека внутри вставлены всякие железки или электронные приборы, как правило, MRI уже не для него. В магнитном поле эти штуки ломаются и разогреваются.
►20 заболеваний и разбор, что в этом состоянии лучше - CT или MRI
А теперь добро пожаловать на ринг. Гонг к схваткам - и посмотрим, кто победит применительно к конкретным заболеваниям.
1. Ишемический инсульт. CT и MRI - самые крутые способы диагностики. Все остальное не в счет. Чем раньше мы получим диагноз, а счет идет на минуты, тем быстрее начнем лечение, и тем больше шансов, что пациент вернется к нормальному функционированию. Опоздание с началом тромболитической терапии существенно снижает результаты, а если завозиться совсем, то и нет смысла ее начинать. CT дает результат быстрее. Стало быть, можно начать лечение раньше. MRI часто точнее и чувствительнее. Если MRI доступно в течение минут, оно считается более правильным выбором. Во многих больницах/ситуациях CT делают первым, чтобы быстро начать лечение, если есть диагноз. Но золотой стандарт - MRI.
2. Черепно-мозговая травма. Золотой стандарт - CT . Во-первых, это быстро. Во-вторых, достаточно информативно. В-третьих, чаще всего делают не CT головы, а обследуют тело целиком (на самом деле - голова, шея, грудь, живот, таз и большие сосуды, но называется на английском total body CT). MRI всего этого займет столько времени, что больной умрет.
3. Опухоли мозга. Поскольку они очень разные, то и уверенно указать на лидера в этом разделе никак не получится. Все, что требует тонкой детализации или выявления очень мелких деталей, уровня инвазии, лучше видно на MRI. CT остается куда более доступным, быстрым и точным решением, когда речь идет об осложнении кровотечением, о некоторых других острых состояниях и о первичной диагностике. Ничья.
4. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Закупорка легочной артерии мешает легким снабжать нас кислородом. И это состояние может варьировать от практически бессимптомных мелких эмболий до катастрофических ситуаций, опасных для жизни. CT выигрывает у MRI за счет большей оперативности и точности, пациенты с ТЭЛА могут быть на искусственной вентиляции, что осложняет процедуру в разы, особенно MRI. Кроме того, MRI медленнее, и трактовка результатов применительно к ТЭЛА не всегда однозначна. Единственная ситуация, когда MRI может быть первым выбором - пациенты, которым не стоит делать CT (аллергия на контраст, беременность) и в ситуации, когда для них доступна MRI, а также есть квалифицированный персонал, который может выдать ответ очень быстро.
5. Расслаивающая аневризма аорты. CT остается первым выбором, поскольку результат точен и получить его можно очень быстро. Напомню, что это экстренная процедура, но если время терпит, можно сделать и MRI, хотя это избыточно.
6. Аппендицит. Первым выбором остается CT. По причине скорости получения результата и точности. MRI не уступает CT в точности, судя по литературе, но занимает гораздо больше времени. Хотя сейчас появляются быстрые протоколы для MRI, которые позволят существенно сократить время проверки, тем не менее, CT считается более правильным выбором. Категория пациентов, в которой MRI будет первым вариантом - беременные женщины и, возможно не экстренная ситуация.
7. Почечная колика. Здесь в борьбу двух гигантов вмешивается ультразвуковое исследование, и CT опять лидирует в общей популяции по частоте анализов, но не уверен, что по информативности. Уступает первое место только у беременных. Если не лезть в безумную экзотику, поставим ничью, потому что срочности в проверке здесь тоже нет.
8. Обструкция кишечника, непроходимость. Сложное состояние, которое может быть вызвано механической закупоркой (опухоль, инородное тело), параличом мускулатуры ЖКТ, тромбозом сосудов и другими причинами. Иногда требует срочного вмешательства, включая операцию, иногда - нет. CT с двойным контрастом (один в вену, второй через желудок) - золотой стандарт. Потому что вы все равно спросите: в вену дают контраст, чтобы видеть проблемы кровоснабжения, через желудок, чтобы видеть наполнение, проход пищи и возможные изъязвления и перфорации ЖКТ. Для MRI существуют технологии, но не настолько отработанные и точные.
9. Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). На сегодня ничья. Для серийных рутинных обследований, типа посмотреть, все ли в порядке, нет ли плохих новостей, и в ситуациях, когда нет спешки, MRI - предпочтительный вариант. В срочных - CT. Почему так? Потому что срочные - это катастрофы в ЖКТ, времени ждать нет. А в рутинном порядке пациентам с этими заболеваниями надо делать относительно много и часто либо CT, либо MRI, а много CT - это не есть разумно. С точки зрения информативности - ничья.
10. Опухоли печени. Однозначно MRI выигрывает по всем статьям в точности диагностики. CT не то, чтобы пролетает со свистом, но уступает MRI, особенно, когда речь идет о желчных путях. С прагматической точки зрения CT может быть удачным первым выбором там, где MRI недоступно, поскольку, если на CT мы не нашли ничего плохого, а подозрение есть, то MRI делать, скорее всего, будут. А если нашли, к сожалению, то не обязательно. Хотя возможны варианты. Еще MRI точнее в случае очень мелких поражений и при поиске метастазов, например, метастазов рака толстого кишечника. Не будем обижать MRI и поставим ему победу.
11. Рак простаты. MRI берет верх не только в точности и информативности. Обычно при этой патологии спешить особо некуда, и многие пациенты с раком предстательной железы благополучно умирают от других болезней в очень преклонном возрасте, но и отмахнуться от нее глупо и опасно. MRI вдобавок к тому, что она точнее, позволяет более эффективно определять стадию и иногда избегать ненужных биопсий (а это операция с рисками + наркоз с его рисками). Победа за MRI.
12. Рак груди. Без долгих объяснений в большинстве ситуаций MRI однозначно лучше CT, позволяет точнее устанавливать стадии и избегать ненужных операций. Просто напомню, что в этой конкретной патологии есть еще УЗИ и маммография, и конкретный выбор конкретного исследования в конкретной ситуации остается за хирургом.
13. Болезни поджелудочной железы и желчных путей. Как я уже написал чуть раньше, применительно к желчным путям MRI лучше. Применительно к поджелудочной есть нюансы, но в целом, если речь не идет об экстренных ситуациях вроде панкреатита с подозрением на некроз, то MRI тоже лучше и тоже, как и в случае с раком простаты, позволяет иногда сэкономить инвазивные процедуры. При подозрении на опухоли CT - первый выбор для более грубой оценки ситуации и позволяет понять, например, нужна ли экстренная операция, есть ли большие метастазы. MRI более подходит для поиска маленьких поражений, определения степени прорастания и когда стоит вопрос о инвазии опухоли внутрь кровеносных сосудов.
14. Коронарные сосуды и сердечная мышца. В принципе, и CT, и MRI коронарных сосудов и сердца позволяют иногда сэкономить на инвазивных процедурах. CT считается более доступным и достаточно информативным способом, за MRI остается место в качестве исследования при непонятных и неоднозначных вариантах CT или для пациентов, которым нельзя облучаться. Поставим знак равенства.
15. Травма и переломы. Тоже ничья. Вообще на первом месте обычный рентген, так что наши гиганты бьются за почетное второе. Поскольку травмы много, а MRI мало, и поскольку CT дает достаточно четкую информацию, все то, что относится к костям, лучше видно на CT. Там, где большой отек или задействованы связки и сухожилия, мягкие ткани, - MRI, видимо, лучше. Это не однозначный приговор вроде "если у вас подозрение на перелом, забудьте про MRI", это про сферический перелом в вакууме. В конкретном случае спрашиваем у конкретного доктора.
16. Остеомиелит и инфекции мягких тканей, например, диабетическая стопа. Формально побеждает MRI (см. предыдущий пункт), по данным литературы, позволяя точнее определить, когда нужна операция. В экстренных случаях и подозрении на массивный некроз, газовую гангрену и прочие "радости" CT может быть доступнее и эффективнее. Тем не менее, победитель - MRI.
17. Рак легкого. Существуют исследования, подтверждающие, что повторные низкодозовые CT снижают смертность от рака легкого за счет более эффективной диагностики и помощи в принятии решений. Про MRI таких данных нет, поднимем руку за CT в знак победы, но сделаем маленькую оговорку. В редких случаях очень специфических опухолей, в случае прорастания в плечевое нервное сплетение и в диагностике метастазов в мозг MRI лучше.
18. Рак кишечника. На сегодня есть тенденция: MRI опережает CT. За счет более точной диагностики стадий и прорастания опухоли в окружающие ткани. С другой стороны, в качестве первичной проверки, грубой оценки ситуации, когда есть вопрос, существует ли опухоль вообще, в экстренных ситуациях, лучше подходит CT. Ничья.
19. Опухоли матки и яичников. При подозрении, поиске опухоли, метастазов, удаленных от "материнского" новообразования, и определении операбельности, особенно когда речь идет об опухоли, выбравшейся за пределы таза, больше подходит CT. При определении степени прорастания рака матки в мышечный слой, для оценки локализованных опухолей лучше MRI. Для планирования точечных операций, особенно тогда, когда пытаются сохранить женщине способность рожать детей в будущем, тоже лучше MRI. Поставим ничью.
20. Лимфомы. Поскольку они могут быть очень распространены по организму, MRI в диагностике лимфом занимает очень узкую нишу, когда речь идет о решении каких-то тонких анатомических проблем или когда ищут поражения ЦНС. В остальных случаях - CT и PET-CT. Есть протоколы тотального MRI всего организма, но они еще не мейнстрим. Отдадим победу CT.
►А если врач направляет на CT, а вы считаете, что вам нужен MRI?
Так. Подведем итог. Не запутались? Вели счет на бумажке? Зря. Я вас обманул, и у меня в мыслях не было устраивать глупые соревнования. Что лучше для доставки обеда: мотороллер или автобус? Могут оба. А развезти школьников по домам? Тоже оба. А если у вас автобус есть, но водитель неопытный, вы детей повезете? А если вы хотите обед получить горячим, вы будете ждать, пока автобус со всеми остановками дотащится до вашего дома?
То, что я написал, - очень общие объяснения. Конкретное решение зависит от множества факторов, в том числе от доступности того или иного обследования, от умения его интерпретировать, и от того, насколько с ним умеют обращаться в вашей конкретной ситуации. Не считайте этот текст руководством к действию во всех ситуациях, он годится лишь для общего понятия о предпочтениях и направлении мышления.
Когда вы обращаетесь к доктору или попадаете в приемный покой и вам говорят "надо CT", а вы только что прочитали этот текст или любой другой в интернете и думаете, что в этой конкретной ситуации лучше MRI, - это не значит, что доктор не прав, а вы правы. И наоборот тоже не значит. Это значит, что лучше спросить, почему не MRI. И на вопрос "почему не" могут быть разные ответы, начиная с того, что "недоступно" или "много времени", или "у нас нет" и завершая тем, что "тот доктор, что смотрит MRI, у нас по ночам не работает" (да, безобразие, но не все доктора работают по ночам, ваш семейный доктор тоже не работает, а тот, что его подменяет в срочных ситуациях - это как заменить кофе на чай, хотя в обоих есть кофеин, но никакой чай не заменит чашечки эспрессо). Или по той или иной причине в вашей ситуации CT лучше. Или… или доктор скажет вам типа "да, можно и MRI, давайте сделаем так".
В общем, CT больше подходит, когда необходим быстрый результат и с меньшими затратами, когда нужно обследование организма целиком или больших его участков разом. Когда речь идет об ортопедических проблемах с костями, как скрининг или как наблюдение за пациентами с раком легкого. Когда есть пациент с металлическими или электронными имплантами, которые невозможно убрать из организма.
MRI больше подходит, когда нужен точечный диагноз, определение уровня прорастания опухоли в подлежащие ткани, когда ортопеда интересуют мягкие ткани больше, чем кость. Когда идет речь о диагностике, связанной с мягкими тканями вообще. Когда нужно избегнуть радиации. Когда есть проблемы с рентгеноконтрастными веществами. Когда речь идет о диагностике мелких поражений желчных путей, печени и некоторых других органов.
►Подводим итоги
В заключение. Может быть, в светлом будущем, к которому, без иронии, мы стремимся, разработают более точные, более дешевые, более быстрые, нет, гораздо более быстрые и удобные аппараты и протоколы для MRI. Более того, в этом направлении умные люди работают постоянно. В бытность мою молодым врачом MRI мозга занимала около часа, сегодня некоторые проверки можно делать быстрее 10 минут. Прогресс не стоит на месте, и я буду только рад, если CT с его облучением и потенциальным (обратите внимание на это слово) вредом для организма пациента отойдет на второй план. Но это светлое будущее пока не наступило и не просматривается на ближнем горизонте.
MRI - более молодой метод. И есть такое волшебное слово "валидация", которое говорит о том, как мы должны интерпретировать то, что видим. То есть нам надо провести условные стопицот проверок на предмет диагностики интересующего нас состояния, сравнить их с результатами других диагностических проверок, чтобы сказать, например, что при наличии того и этого на MRI мы можем поставить диагноз с уверенностью, скажем, в 90%. Потому что, если этого не сделать, Луна была бы плоской, а Солнце днем пряталось бы в море, и мы недоумевали, почему оно не разогревается. MRI недостаточно изучено применительно ко многим состояниям, просто нужно больше времени и материала. Поэтому интерпретация результатов сложнее и требует более высокой квалификации, чем при CT.
Теперь итог. Как я уже написал, искать победителя глупо. Выкидывать в мусор все CT и заменять их MRI - еще глупее. И с точки зрения экономики, и с точки зрения медицины, и с точки зрения здравого смысла. А когда вы приходите к доктору, и вам кажется, что MRI для вас больше подходит, возможно, вы правы. А, возможно, нет. Поэтому послушайте, подумайте, в крайнем случае запросите альтернативное мнение, если ситуация позволяет по времени. И помните, что черно-белых ситуаций и однозначных решений в медицине, как и в жизни, очень мало. Вопреки мнению отдельных одаренных личностей, доктора в Израиле почти никогда не заинтересованы материально или административно в выборе того или иного метода, хотя могут быть административно ограничены в принятии решений. Мой опыт подсказывает, что, когда MRI необходимо, пациент его получает. Впрочем, этот же опыт шепчет на ушко, что не всегда, когда больной считает это необходимым, так оно и есть.
И, самое главное, будьте здоровы, и пусть вопросы о выборе между CT и MRI останутся для вас чисто теоретическими.