С нового года: в израильских больницах наступит полный хаос
1 января истекает срок действия закона о регуляции расчетов между больницами и больничными кассами. Если до этого времени не будет создано постоянное правительство, эксперты прогнозируют кризис в обслуживании больных
1 января 2020 года заканчивается срок действия закона (CAP), регулирующего расчетную систему между минздравом и лечебными учреждениями (больницами и больничными кассами). Это происходит в период, когда у власти находится переходное правительство, при котором невозможно утверждение госбюджета. Впервые с момента принятия Закона о всеобщем медицинском страховании система здравоохранения будет функционировать без этого важнейшего для нормальной работы регулирующего механизма.
Подключайтесь к Telegram-каналу "Вестей"
Это приведет к тотальному хаосу - любая больница сможет взимать с больничных касс плату за медицинские услуги по полному тарифу. Больничные кассы, в свою очередь, будут вынуждены ограничивать многие обследования и операции. Страшно представить, к какой неразберихе все это может привести.
Параграф об оплате госпитализации - наиболее дорогостоящий в корзине медицинских услуг. Речь идет о 41,7% от всего бюджета здравоохранения – 22,1 млрд шекелей. Такова сумма, которую больничные кассы платят больницам за оказываемые услуги. Закон CAP, регулирующий эту расчетную систему, действителен в течение 3 лет и утверждается в рамках Закона о хозяйственном регулировании (“Хок ха-эсдерим”).
Однако в нынешнем году, как известно, нет ни закона о хозяйственном регулировании, ни нового госбюджета.
Последний закон, регулирующий финансовые отношения между кассами и больницами, был рассчитан на 2017-2019 гг. Срок его действия истекает 1 января 2020 года.
Более того, в результате системного политического тупика, в котором оказалась страна в 2019 году, минздрав и минфин до сих пор не достигли соглашения о размере корзины лекарств и медицинских услуг, а также - о дополнительном субсидировании больничных касс, необходимом для покрытия прежних долгов.
Таким образом, израильская система здравоохранения погружается в состояние полной нестабильности и неопределенности.
Кто и как платит за лечение больного в общественной больнице
Регулирующий механизм CAP был сформирован в 1995 году на фоне масштабного финансового кризиса в больничной кассе "Клалит". Он был необходим для определения верхнего потолка объема услуг по госпитализации, которые касса приобретает у государственных больниц.
Было решено, что свыше установленной квоты больница не имеет права требовать у кассы ничего.
Логика такой системы регулирования заключается в следующем: в отличие от всех прочих товаров и услуг, потребитель (гражданин) не может индивидуально решать вопросы продолжительности и качества своей госпитализации. Такого рода решения принимает исключительно производитель (больница). Это создает абсолютно асимметричные отношения между игроками на рынке медуслуг.
Иными словами, после того как клиент больничной кассы попадает в больницу, лишь врачи решают, какого рода лечение он получит и сколько времени будет продолжаться его госпитализация.
Это дает больницам эксклюзивное право определять необходимый больному объем медицинских услуг, что приводит к серьезным нравственным коллизиям, граничащим с риском для жизни пациента.
В 1995 году был принят Закон о всеобщем медицинском страховании. Именно тогда было решено заняться проблемой верхней финансовой границы объема услуг по госпитализации. С тех пор CAP неоднократно корректировался, в систему вносились различные поправки. Например, в том случае, если больница пробивает "верхний потолок", она получает за дополнительные затраты лишь 81,5% от установленного минздравом тарифа. Как известно, тарифы медицинских услуг в нашей стране устанавливаются государством. Таким образом, если больничная касса превышает установленную CAP квоту, больница обязана предоставить ей скидку.
Со временем в систему CAP было также внесено понятие "пола" (противоположное "потолку") - нижней границы минимальной оплаты, которую кассы обязаны выделить больнице. Это было сделано с целью предотвращения злоупотреблений, на сей раз - уже со стороны больничных касс. В последних редакциях закона о системе CAP была определена нижняя граница потребления медицинских услуг. Касса обязана оплатить любые, даже минимальные, услуги, оказанные больницей ее клиентам, по специальному тарифу, составляющему 81,5% от максимального (скидка 18,5%).
Важно подчеркнуть: верхняя и нижняя границы потребления медицинских услуг всякий раз устанавливаются на основе реального объема полученных гражданами услуг в предыдущие годы. Все это происходит раз в 3 года, чтобы обеспечить соответствие закона меняющимся обстоятельствам.
Откуда берутся "старушки в коридорах"
В Израиле действует разветвленная система отношений между 24 больницами и 4 больничными кассами. Чтобы избежать ситуации, при которой больница из соображений экономической выгоды госпитализирует избыточное число пациентов (даже если госпитализация не столь необходима), система CAP предусматривает ряд ограничений.
В качестве примера можно привести ситуацию в терапевтических отделениях. Для них определена особая система скидок по двум категориям (первая - 45% от стандартного тарифа, вторая - 65%). Нередко случается, что за госпитализацию своих клиентов касса платит лишь 33% от установленного минздравом тарифа. В этом кроется одна из причин перегруженности некоторых терапевтических отделений. Это та самая "старушка в коридоре", на госпитализацию которой не хватает средств.
Отсюда следует дополнительный вывод: минздрав, являющийся главным регулятором всей медицинской системы, использует CAP в качестве инструмента для проведения своей политики. Формально больницы и больничные кассы имеют право устанавливать дополнительные скидки вне связи с CAP, однако при этом им строжайшим образом запрещено нарушать какие-либо правила данной системы расчета.
"Мы ступаем на неизведанную почву. В эту игру нам прежде играть не доводилось. Поэтому мы не в состоянии предсказать, что произойдет, - объясняет мне высокопоставленный сотрудник минздрава, хорошо знакомый с системой CAP. - Законодательный процесс заблокирован, у нас даже нет некоего общего представления, как будет выглядеть новая редакция CAP. В конечном итоге это приведет к тому, что система здравоохранения будет действовать по собственному усмотрению. Никто не знает, какие скидки будут утверждены. Я опасаюсь, что это приведет к увеличению очередей. Совершенно неясно, как будет производиться расчет".
Что может произойти сразу после истечения срока закона?
Уже 2 января, сразу после окончания действия CAP,
пострадают:
пациенты, ожидающие своей очереди на обследования и операции, поскольку время ожидания может значительно увеличиться;
пациенты, которым необходима госпитализация: больничные кассы начнут направлять их в отдаленные больницы, руководствуясь коммерческими соображениями;
государственные больницы, которые будут вынуждены предоставлять огромные скидки, чтобы не оказаться в тяжелой финансовой ситуации;
небольшие больничные кассы, которые будут вынуждены согласиться на оплату без скидок, им также будет сложно формировать бюджет на 2020 год, поскольку до сих пор неясно, каким образом будет производиться расчет за госпитализацию;
система здравоохранения в целом: операционные будут пустовать и не использоваться в должной степени.
выиграют:
частные больницы - туда кассы будут направлять значительную часть пациентов;
страховые компании - финансовая неразбериха приведет к повышенному спросу на частные медицинские страховки;
крупные больницы, которые смогут использовать свою силу и ресурсы в коммерческом диалоге с больничными кассами;
большие больничные кассы, которые смогут использовать свои преимущества и навязывать условия больницам.
Высокопоставленный сотрудник минздрава выражает опасение, что нарушение работы финансового механизма, исправно работавшего на протяжении более двух десятилетий, лишит больницы и кассы привычных гарантий. В некоторые больницы вообще перестанут направлять пациентов. Больничные кассы также теряют защитную оболочку. Новая ситуация, которая может сложиться после 1 января, грозит отказом всех сдерживающих механизмов.
В особо сложной ситуации могут оказаться частные больницы, обслуживающие многочисленных пациентов, но при этом не принадлежащие влиятельным институтам - правительству, большим больничным кассам ("Клалит" и "Маккаби"). Речь идет о таких больницах, как "Хадасса", "Шаарей- Цедек" (обе в Иерусалиме), "Ланиадо" (в Нетании) и другие. Эти медицинские учреждения платят зарплату сотрудникам из собственного бюджета, зависящего от их доходов. Новая ситуация вынудит эти больницы предоставлять кассам большие скидки, чтобы к ним продолжали направлять пациентов. Иначе они потеряют доходы, и их существование окажется под вопросом.
В наименьшей степени в новой ситуации пострадают такие крупные больницы, как "Шиба" в Тель ха-Шомере, "Рамбам" в Хайфе, "Ихилов" в Тель-Авиве.
Чуть больше пострадают, но смогут выдержать удар, такие больницы, как "Вольфсон" в Холоне, государственная больница в Нагарии, "Барзилай" в Ашкелоне, "Зив" в Цфате, "Бней-Цион" в Хайфе и "Пория" в Тверии.
Сотрудники системы здравоохранения выражают еще одно серьезное опасение в связи с надвигающейся регуляторной неразберихой. Многие пациенты начнут все чаще обращаться за помощью к частной медицине. Разумеется, это смогут себе позволить лишь состоятельные граждане. Но, что еще хуже, больничные кассы также начнут переориентацию на частные клиники и больницы, направляя туда большую часть клиентов. Подобное развитие событий будет иметь двойной негативный эффект: будет нанесен серьезный финансовый ущерб государственным больницам, а операционные перестанут использоваться на полную мощь.
Подробности на иврите читайте здесь
