75-летняя женщина добилась денег на лекарство от страховой компании
Страховые компании обещают горы льгот при открытии полиса и находят любую лазейку, чтобы не платить, когда человек заболевает. Одна пожилая пара не согласилась и добилась своего
Страховые компании - большие мастера трактовать полисы в свою пользу. История Ц., которая хотела получить помощь в покупке лекарства, тому примером.
Когда Ц. было 60 лет, ее муж встретился с агентом, который на все лады расхваливал страхование здоровья от компании "Арель". Муж убедил жену: мы стареем, а вдруг понадобится лекартво, не включенное в государственную корзину здоровья? Тут-то мы и задействуем страховку.
В общем, супруги застраховали свое здоровье в "Арель".
В течение многих лет Ц. не нуждалась в покрытии каких-либо медицинских расходов. Но ей уже исполнилось 75 лет, и у нее резко вырос уровень холестерина в крови. Обычное лекарство вызвало неприятные побочные явления.
Семейный врач, отчаявшись подобрать другой аналог, отправил Ц. к узкому специалисту в консультационную поликлинику. Там провели обследование и подобрали лекарство, которое не вызывало побочных явлений.
Однако это лекарство под названием Repatha не входит в корзину здоровья и стоит очень дорого: цена месячного курса - 3500 шекелей.
И тут супруги вспомнили про свой полис. "Мы столько лет платили за страховку, почему бы не воспользоваться?" - спросила мужа Ц.
Лишь бы не платить
Муж обратился в "Арель" с просьбой оплатить лекарство для жены. Теперь обратим внимание на трюк, к которому прибегла страховая компания.
Сотрудник по претензиям (аджастер) извлек текст полиса и зачитал один параграф. В нем говорилось, что страховая компания действительно должна оплачивать лекарство по назначению врача, но ничего не говорилось о лекарстве, не включенном в корзину.
Если так, заявил аджастер, страховой случай покрытию не подлежит.
Муж обратился к адвокату. Тот многократно перечитал раздел о лекарствах в полисе, размещенном на сайте компании. И обратил внимание на примечание "редакция от 02.2016".
Но Ц. застраховались 15 лет назад. Адвокат нашел на сайте компании "Арель" редакцию соответствующего года: там страховой случай определялся как "состояние здоровья страхователя, при котором он должен принимать по назначению врача лекарство, не включенное в корзину здоровья".
Адвокат обратился в страховую компанию, указав на неправильую редакцию полиса. Адвокат отметил, что 15 лет назад в полисе, проданном супругам Ц., было другое определение страхового случая: не просто "состояние здоровья, требующее медикаментозной терапии", а "состояние, требующее приема лекарства, не включенного в корзину здоровья".
Страховая компания вынуждена была удовлетворить иск и взять на себя оплату лекарства.
Выводы для вас
Какие выводы можно сделать из этого случая?
Во-первых, страховые компании - большие мастера трактовки условий полисов. Нельзя доверять всему, что они пишут при отказе. Важно проверить все еще раз и настаивать на своем.
Во-вторых, закон требует от страховщиков публиковать на своем сайте все версии полисов, которые существовали в разное время. Иногда полисы подвергаются изменениям, поэтому надо проверить формулировки на момент их приобретения.
В сокращении. Полностью текст опубликован в газете "Вести"
